55 % кесаревих розтинів у деяких медзакладах. Звучить страшно. Що відбувається? Були аргументи, що такий відсоток у пологових, які беруть важких породіль, тому тут нічого дивного.
Історія про кесареві розтини — одна із системних проблем. Я цей слайд показую на всіх нарадах. Динаміка народжуваності з міленіуму.
Ми понад 10 років ішли до великої демографічної кризи. Вона не почалася в лютому 2022 року: майже 514 000 пологів було у 2013 році, удвічі менше вже у 2021 році — 260 502, і лише 174 252, за даними ЕСОЗ, у 2023-му.
Сталий тренд зменшення народжуваності несе великі системні медичні ризики. Великий відсоток кесаревих належить сюди ж.
Наша система досі розрахована на пів мільйона пологів на рік — тобто це про кількість медзакладів, ліжок, акушерів-гінекологів, медперсоналу. Природно мережа трошки зменшується, але її зменшення не відповідало всі ці роки реальній ситуації.
Сплеск народжуваності 2009–2013 років спричинив системні зміни в наданні медичної допомоги вагітним, роділлям, породіллям і новонародженим у країні. За допомогою міжнародних проєктів адаптували європейські протоколи, які вперше впровадили доказові практики в акушерську та неонатальну допомогу, інфекційний контроль і грудне вигодовування. Багато протоколів оновлюють, багато зберігають актуальність.
Створили трирівневу систему регіоналізації перинатальної допомоги. Для кожного рівня прописали обсяг меддопомоги, який заклад має надавати, перелік фахівців, показання для госпіталізації, обладнання, індикатори безпеки та якості.
Перший рівень — заклади, які мають 400 й більше пологів на рік. Тут має народжувати здорова до вагітності жінка, у якої немає ускладнень під час вагітності. Її пологи фізіологічні, дитина народжується в термін, тобто від 37 тижнів і вище. Усі інші жінки мають бути на інших рівнях.
Другий рівень — заклад, який має 800 пологів і більше на рік. Сюди мають потрапляти жінки з групи середнього перинатального ризику: ті, хто має хронічні захворювання середнього ступеня важкості до вагітності або акушерські проблеми середнього ступеня ризику. Перелік медпоказань до направлення на кожен рівень прописали відповідно до діагнозів і станів. На цьому рівні можуть приймати передчасні пологи на 35–36 тижнях вагітності. Малюкам мають надавати тут допомогу вже з пологового залу. Під це прописали обладнання, вимоги до неонатальної служби — лікарів, які лікують новонароджених.
Третій рівень — для найважчих, найскладніших випадків. Це виключно перинатальний центр третього рівня. Якщо область не створила такий, то має мати визначений медзаклад, який виконує його функцію. Як правило, це або окрема юрособа, або перинатальний центр у складі потужної багатопрофільної лікарні.
У більшості європейських країн комбінація перинатальної служби та вузьких суміжних фахівців для вагітних і новонароджених працює в потужних університетських лікарнях. У світі окремих пологових для таких вагітних не існує. Тут мають вести вагітність і приймати пологи в жінок, які мають складну екстрагенітальну, акушерську патологію, двійні, трійні, які завагітніли за допомогою допоміжних репродуктивних технологій тощо. Тут повинні вміти народжувати й рятувати дітей з 22-го тижня вагітності й ваги від 500 г. Усі діти, які народжуються до 34-го тижня вагітності, мають народжуватися виключно в перинатальних центрах третього рівня.
Звісно, в закладах, які народжують найскладніших вагітних, відсоток кесаревих розтинів значно вищий. Але! У методичних рекомендаціях МОЗ 2012 року були індикатори безпеки та якості надання перинатальної допомоги для кожного рівня.
У 2012 році прописали, що в закладах першого рівня не має бути вище від 5 % кесаревих розтинів. Для другого й третього рівнів — це 30 %. У світі й Україні відсоток кесаревих розтинів за останнє десятиліття збільшується. Як люблять казати наші лікарі: «Здоров’я жінки погіршується».
Ми з розумінням ставимося, якщо цей показник зростає на третьому рівні. Але якщо він критично збільшується на першому і другому, не у два рази, у 10 у деяких закладах, навіть на третьому 40 % і вище — це вже питання.
У яких пологових неадекватні відсотки?
Здебільшого в малопотужних пологових відділеннях у районних лікарнях, які за обсягом меддопомоги та кількістю пологів не належать навіть до першого рівня. Є заклади, які мають менше ніж 150–170 пологів на рік. Ця цифра дуже далека від 400.
Але ж були вимоги НСЗУ, що ок мати 150–170 пологів на рік. НСЗУ узгоджувала ж ці документи.
Так, але це не скасовує показників. Ми узгоджували ці цифри, щоб зберегти мережу. 170 пологів на рік — це 0,5 пологів на добу. А якщо з них половина кесареві й операційна бригада оперує раз на п'ять днів, чи зберігається кваліфікація команди?
Були дані, що нібито менш ніж 250 пологів на рік у медзакладі — це вже ризики для матері, яка там народжує, і її дитини.
Заклад, який має менш ніж 500 пологів на рік, небезпечний для життя жінки та її новонародженої дитини. У формулюванні ВООЗ немає про якість меддопомоги. Мова саме про безпеку для життя матері й дитини.
Ми можемо вважати: якщо лікар останні 10 років робить кесарів розтин раз на кілька днів, то його рука не здригнеться. Але світ каже про інше.
Якщо в закладі така кількість пологів, він не має цілодобового поста неонатолога. На жаль, будь-які фізіологічні пологи кожної миті можуть стати патологічними, незважаючи на зусилля лікарів.
У світі в одному-восьми випадках на 1000 пологів виникає важка асфіксія в пологах. Народжується важка дитина — і, відповідно до українських і міжнародних стандартів, одразу потрібна первинна реанімація новонароджених. Лікар-неонатолог має за 15 секунд у пологовому залі оцінити ситуацію та почати надавати допомогу. Це називається перша золота хвилина життя.
Стандарт каже, що всі етапи первинної реанімації займають 20 хвилин. Від швидкості рішення, якості навичок і злагодженості команди залежить не тільки те, чи дитина житиме, але якою буде якість життя її та родини. Без вчасного правильного втручання це означає величезні гроші держави й родини на відновлення та реабілітацію дитини.
Якщо немає цілодобового поста, досвіду й навичок такої допомоги, доведених до автоматизму, а пологи сталися о другій ночі, як надається ця допомога? Доношеній і потенційно здоровій дитині. Ми будемо намагатися на це все впливати.
Чи ви розумієте структуру кесаревих розтинів? Чому кесарять стількох жінок у закладах, які проводять замало пологів?
Від майже 100 % лікарів і керівників таких закладів ми чуємо, що «жінка сама хоче». Є жінки, які мають таке бажання, але воно не прописано в наказах. Я 35 років працюю в перинатальній команді та консультую батьків.
Якщо жінка «хоче» — за 12 років керівництва перинатальним центром знаю, що це «хоче» часто вкладали їй у голову попередні лікарі, які починали вести вагітність, особливо жінкам з перинатальним ризиком, особливо коли лікарі не мають досвіду перинатального центру ІІІ рівня й упереджено ставляться до доказових сучасних протоколів і стандартів.
Жінкам ж не часто повідомляють, що ризики для матері й дитини під час оперативного розродження на порядок вищі, ніж при вагінальних пологах, а якщо є рубець, то суттєво зростають акушерські ризики під час наступної вагітності.
За перші два роки роботи я як керівник перинатального центру звільнила двох акушерів-гінекологів. Причина була одна: у них 99 % пологів якось закінчувалися о 15:42.
Це тому, шо в них закінчувалася зміна?
Так. І всі кесареві розтини були зранку, і пологи закінчувалися з кінцем робочого дня. У структурі показань навіть у більшості перинатальних центрів ІІІ рівня вже декілька років на перше місця вийшла саме акушерська патологія (рубці після попередніх операцій, дистрес плоду під час пологів, аномалії пологової діяльності). Екстрагенітальна патологія, навпаки, відійшла на друге місце саме тому, що за останні роки впровадили сучасні протоколи, змінили тактику ведення вагітності й пологів мультидисциплінарними командами, а перинатальні команди напрацьовували досвід ведення складних випадків.
Оці 40–50 % кесаревих розтинів у пологових, де їх має бути 5 %, — це унікальні випадки по країні чи вже тренд?
Це певний поганий тренд. Особливо це стосується малопотужних закладів.
Тобто мова про умовні райлікарні, які намагаються втримати в себе пологове відділення, хоча там уже й людей стільки по громаді для потрібної кількості пологів немає? Бо якщо їхні медики відправлятимуть за показами, то не назбирають умовних 200 пологів на рік, аби втримати контракт з НСЗУ.
Так. Ми це розуміємо. Але чи ок, що ми як національний закупівельник платимо за небезпечність для матері й дитини? Ні. Почав уже гуляти міф по закритих акушерських групах на фейсбуці, що НСЗУ просто не хоче платити і ми втрачаємо доступність мережі закладів.
Але НСЗУ сплачує за кожен випадок пологів, неонатальної допомоги, ведення вагітності. Ба більше, у 2024 році змінилися принципи оплати за складні неонатальні випадки: заклади, які лікують найменших, найважчих і в повному обсязі, мають неонатальну хірургію, отримують за послуги більше.
У закладах першого рівня в принципі не має бути жінок, яким показані пологи в перинатальному центрі. Це порушення протоколів і мережі. У таких закладах не повинні залишатися вагітні з групи ризику саме щодо відсотка кесаревого розтину більш ніж 30 %.
Це свідчить про те, що в області чи медзакладі не оцінюють жінок за групами перинатального ризику й не скеровують туди, де є досвідчені фахівці, обладнання та відповідна безпечна допомога. 52 малопотужних пологових відділення в першому півріччі 2024 року залишали в себе вагітних і приймали пологи, не маючи договору з НСЗУ, не відповідаючи навіть мінімальним вимогам щодо обсягу та специфікації послуг, кадрів й обладнання. Для прикладу, пологове відділення Кагарлицької багатопрофільної лікарні в Київській області — 15 пологів за півріччя із 40 % операцій, Золотоніської багатопрофільної лікарні Золотоніської міської ради Черкаської області — 88 пологів, 41 % з них — оперативним шляхом.
Я як керівник перинатального закладу ІІІ рівня знала, що в мене мало народжуватися мінімум 30 дітей на рік з вагою менш ніж 1000 г і 80 дітей від 1000 до 1500 г, а 75–80 % вагітних належать саме до групи високого ризику, щоб неонатальна, акушерська й анестезіологічна команди мали достатню кваліфікацію. У сучасній високотехнологічній медицині фаховість напрацьовується щоденним і цілодобовим досвідом, і не лише окремих лікарів, а всієї команди.
Коли їх ставало менше, я починала дивитися, де мої вагітні з області. Їх справді стало критично менше чи їх до нас не направили, залишили не там, де треба?
За вашим аналізом, що на першому місці такого високого відсотка кесаревих розтинів у цих пологових? Бажання жінки, небажання лікарів відправляти її за показами в перинатальний центр чи щось інше?
Я сказала б, що на першому місці — друга названа причина. А на другому місці — рішення лікаря. Тому ми введемо показники селективного контрактування (тобто вибіркового, коли контрактують на пологи в закладах, які мають визначені критерії безпеки, якості та доступності, відповідають мінімальним вимогам і селективним критеріям НСЗУ. — LB.ua).
Коли ви бачите малопотужні лікарні з високим відсотком кесаревих, що далі? Це злочин чи ні? І селективне контрактування цю проблему якось вирішить?
За 12 років роботи в перинатальній службі можу сказати, що серйозні зміни треба робити виключно системно.
Ми запросили поважний міжнародний проєкт USIAD «Підтримка реформи охорони здоров'я» проаналізувати для нас перинатальну мережу й зробити стратегічне прогнозування до 2027 року можливої кількості пологів й ефективної мережі медзакладів з урахуванням кластерних і надкластерних лікарень. Основними пріоритетами для НСЗУ зберігаються регіоналізація перинатальної допомоги та доступність у межах 60 км до медзакладів другого та трього рівнів.
Аналіз робили на статистичних даних ЕСОЗ, Центру громадського здоров'я, Держслужби статистики, Національного демографічного прогнозу до 2035 року Інституту демографії та соціальних досліджень імені Птухи НАН України.
Моделювання враховує щільність населення, дороги, відстань від медзакладів, сумарний коефіцієнт народжуваності (якщо він > 2,1 — йде відтворення кількості населення у країні, у нас він у 2021 році — 1,16, у 2023-му — 0,7), прогнозовану кількість пологів за оптимістичним і песимістичним сценаріями.
Я починаю тури по кожній області, хочу показати власникам медзакладів, яку мережу вони утримують, які тренди їх очікують, які статистичні дані за останні п'ять років. Є оптимістичний і песимістичний сценарії для кожної області, і це в прогнозі ще не врахована війна, тобто тут навіть песимістичний сценарій усе одно позитивний.
Ми маємо варіанти моделювання мережі в кожному регіоні, за яких збільшується концентрація послуг навколо вагітних групи ризику й передчасно народжених малюків, оптимізується навантаження на медперсонал, формується ефективний маршрут і за будь-яких умов зберігається 60-кілометрова доступність, навіть під час селективного контрактування.
Стратегічно мережа повинна формуватися згори донизу: на рівні госпітального округу функціонує перинатальний центр третього рівня, у кластерних медзакладах створюють перинатальний центр або пологове відділення другого рівня, де концентрована допомога для середнього ступеня ризику. І вже після створення другого рівня дивимося, де є потреба зробити перший рівень, якщо там є необхідне навантаження. Медзаклади обираємо за кількістю пологів у кластері, роллю в спроможній мережі та досвідом роботи зі складними неонатальними випадками.
Тобто в певних регіонах першого рівня може не стати?
Ні, заклади першого рівня залишаються, але їх стає значно менше. Тоді середня кількість пологів буде десь 400–500 на рік для першого рівня. І це виправдано, безпечно для матері й дитини, економічно обґрунтовано.
НСЗУ не закриває ніяких лікарень. Я свою місію бачу в тому, щоб проїхати по регіонах і показати людям, які приймають, зокрема, управлінські й політичні рішення, що нас усіх чекає далі.
Якщо 50 пологів на рік у лікарні — це ок, якщо засновники й керівники розуміють, що при собівартості 500+ пологів у рік у 8000–12000 грн ці 50 їм коштуватимуть умовні 40 000 кожні, і власник медзакладу готовий усе зберегти — ми не повинні втручатися. Але мусимо, зокрема з вашою допомогою, пояснювати жінкам, що народжувати там небезпечно. Якщо родина свідомо обирає там народжувати, вони мають це право.
Знаю пологове відділення, у якому за перший квартал 2024 року відбулися чотири пологи. Або заклад на Київщині, яки провів за цей період 16 пологів. Вони не мають пакета й надають допомогу. І ще дозволяють собі залишати вагітних з передчасними пологами в терміні менше ніж 34 тижні, без цілодобового поста неонатологів, критично важливого обладнання, не забезпечивши малюків потрібним сурфактантом і парентеральним харчуванням.
У 2023 році кожна п'ята дитина, яка потребувала інтенсивної терапії та / або дообстеження відразу після народження, народилася в закладі, який не мав можливості це забезпечити, і була переведена в інший заклад, хоча всі фахівці знають, що транспортування негативно впливає та погіршує наслідки виходжування.
Хіба це не злочин?
Це лікарська й управлінська відповідальність. Але є інша сторона медалі: жінка прийшла в цей пологовий.
Але ж вона може не знати ризиків. Для того в пологовому є медкоманди й керівник. Відповідальність таким людям не настає за це? МОЗ, який за своїм функціоналом відповідає за якість медпослуг, може щось зробити? У мене як у мами дворічної доньки вся ця історія з кесаревими розтинами та свідомим небажанням відправляти жінок за показами туди, де буде якісна допомога, викликає бажання покарати таких медиків.
Це еволюційний процес. Після того, як ми проаналізували випадки, представимо результати в кожній області та звернемося до МОЗ з пропозицією провести клініко-експертні комісії та оцінити якість надання медичної допомоги.
Ми розмовляємо, і я думаю про вагітних жінок. Як мені, умовно вагітній, поводитися? Я не знаю, який заклад має 500 пологів на рік і безпечний, а який має 150 на рік, хоч і ближчий до дому. Як мені захистити себе та ще не народжену дитину?
Зараз ви можете побачити всю інформацію на дашбордах НСЗУ, за скільки пологів ми пологовому сплатили. Або можна звернутися до нас листом.
Це треба сидіти з калькулятором. Бо на дашбордах є сумарна оплата пологів.
Ви ділите суму на 15 000 і маєте приблизно кількість пологів. Зараз ми готуємо новий дашборд, на якому будуть відображатися всі показники, за якими відбудеться селективне контрактування у пріоритетних пакетах по кожному медзакладу перинатальної мережі. Під час знайомства з лікарем і закладом можна також їм ці питання поставити.
Якщо ви здорова молода жінка без ускладнень вагітності, можете собі дозволити обрати заклад, де більш ніж 400–500 пологів на рік, сподобалися лікар, умови перебування й серце підказало, що це воно.
Але є але. Обирайте там не просто лікаря, а акушерську команду. Бо фізіологічні пологи — це не лише про роль лікаря, а ще й про акушерку, обов'язково поцікавтеся знеболенням пологів.
Я питала б саме про акушерок в інших жінок, які там народжували. Як поводились у відділенні, чи консультували щодо грудного вигодовування, чи пропонували малечі суміш і пустушку, чи змащували пупкову ранку зеленкою. Чи забирали дитину, щоб «мама відпочила». Бо все перераховане — дичина.
Якщо ж у жінки є проблеми: цукровий діабет, серцева патологія, епілепсія, онко, загроза передчасних пологів до 34 тижнів тощо, — я радила б одразу шукати заклад, який в області виконує функції третього рівня.
Здебільшого це перинатальний центр. Радила б іти туди з перших тижнів вагітності й залишатися під наглядом саме там. У таких команд шалений досвід, доказові практики й гарне забезпечення. Вони вміють правильно визначати групи ризику, скликати перинатальний консиліум, мають доступ до гарних суміжних фахівців. Такі заклади не просто уміють вести вагітність на фоні цих проблем, вони вміють народжувати цих дітей і надавати їм фахову допомогу з першої золотої хвилини життя. У цьому випадку обирайте не виключно лікаря й акушерку, а ще й неонатальну команду.