Багато моїх друзів навколо успішно ламали собі руки-ноги десь на футболі, ще чомусь. Дітям після таких травм потрібна реабілітація з фізичним терапевтом чи просто зняти гіпс, розходити, розрухати і достатньо?
Часто реабілітацію розглядають через діагноз. Якщо перелом, це автоматично означає, що дитина має бути на реабілітації. Але є так звані функціональні зони.
Якщо це кисть і ділянка досить рухлива, десь у 90 % випадків потрібен фахівець, який буде супроводжувати, працювати над мобільністю, щоб не було болю, щоб відновити сили.
Є переломи в нефункціональних зонах, де ми їх, грубо кажучи, не рухаємо. Вдягається гіпсолангета чи ортез, дитина проводить так умовно два тижні, знімають гіпс — і все в порядку. Трошки є обмеження, зазвичай воно може самостійно минути. Важливо, щоб подивилися фахівці з реабілітації.
Люди почали більше говорити про ці професії і процес. Але до кінця не розуміють, що це. Переважно це усвідомлення: якийсь масажик, поставимо якісь пасивні штуки, голки, п'явки, що тільки не зустрічаєш. Мед у пролежнях. Шалені комбінації.
Не будемо підказувати всі.
Ми пояснюємо, що це не просто зігнути-розігнути ніжку. Це стосується і медпрацівників. Не всі до кінця проходять реабілітацію: «само мине», «попарю ніжку й буду рухатися як завжди». Але «ой, я не можу довго йти, ой, болить, чомусь нога набрякає».
Не знецінюю хірургів. Як приклад: коли хірург прооперував, це можна одразу побачити; у реабілітації цей процес переважно триваліший. У середньому для дитини в стаціонарному відділенні має бути від трьох годин терапії на день. Це багато монотонної роботи.
Це переважно не пасивна робота над дитиною, правильно?
О ні. Реабілітація має бути активною. Це ядро. Якщо будуть робити, що я попросив, а збоку бубном гримітимуть — фантастично. Тільки робіть те, що я кажу. Почати з дитиною ходити, асистувати, переставляти, наприклад, ногу набагато складніше. Легше засунути її в якийсь робот, поставити якісь штучки і чилити. Чого я тоді проти? Бо мені не дозволить совість, я живу іншими принципами. Зараз ми в Україні багато працюємо над стандартами, що це має бути. Чіткі правила.
А що це має бути? Не витрачайте свої гроші на реабілітацію, яка насправді реабілітацією не є. Який це перелік?
Дуже часто буває реабілітація без елементарного реабілітаційного обстеження. Приходить людина в реабілітаційну команду, каже: «Ми прийшли працювати». Команда: «Супер».
Минають 14 днів, виписка. Який результат? «Ми добилися покращення».
Якого? Чим його вимірюють? Якщо це рух, то має бути обстеження, де ми поміряли в градусах, скільки цей лікоть, наприклад, рухається.
Або: «ми почали більше і краще ходити». Що таке «більше-краще»? Є тест, який показує це — наприклад, шестихвилинний тест ходьби. Скільки людина пройшла за шість хвилин, є норма відстані. Плюс є певні показники.
Чи є, наприклад, задишка, чи тиск зростає і погано відновлюється. Є набір клінічних інструментів.
Коли ми приймаємо дитину, кажемо: «Ви до нас прийшли з такими показниками, а вийшли з такими». Оце обстеження і результат.
Як має виглядати реабілітація? Складне питання. Найлегше завжди наводити приклад на нейротравмі, бо я фахівець, який працює переважно з нею.
Нейротравма — це коли вдарили голову або спинний мозок, або нерви на руках-ногах. Або це вибухова хвиля, яка проходить енергетично через мозок і дає ушкодження, або після ДТП, коли струс і пішло-поїхало.
Як для себе зрозуміти, що ви попали в ОК-команду? Завжди кажу батькам: візьмемо навичку, яку ми тренуємо і відновлюємо (ходьба, сидіння). Їздити на велосипеді також рухова навичка. Уявіть, ви приходите: «Сергію, хочу навчитися їздити на велосипеді». Кажу: «ОК, будемо робити 10 масажів на ногу, поставимо три п'явки на коліно. І ми вас поставимо в робот, який буде замість вас їздити».
Ви їздите рік, п'ять. Замість вас тримають кермо, крутять педалі, ви просто учасник велосипеда.
Ми відставляємо робот, я кажу: «Їдьте». Ви поїдете?
Ні.
А що треба зробити, щоб ви навчились їздити?
Працювати м'язами.
Так, але навіть простіше — потрібен велосипед. Узяти за кермо, спробувати. Покрутити педалі. Пару разів десь упасти або мати якесь колесо збоку, щоб страхувало. Колесо — це паличка, милиці й так далі. Попробувати, поїздити, як баланс тримати. Ми робимо ті самі речі, коли навчаємо після травми, є свої особливості.
Якщо ви приходите і вас не вчать їздити на велосипеді, швидше за все, не там ви мали б бути.
Які реклами, обіцянки, методи, названі реабілітацією, насправді не працюють?
Можу їх охарактеризувати як пасивні речі. Починаючи від банок, п'явок, апітерапій, інших штук, де не задіяна безпосередньо людина. Такі методи можу перелічувати довго. Від різних предметів, які прикладають, до різних написів, які малюють, до припалювання сигар по точках. До кровопускань. Усе, що стосується активності на конкретних цілях, з обстеженням, з поясненням, з виміром — хороша річ.
Наскільки є розуміння в родин, що реабілітація — це, з мого ж досвіду, важка повноцінна робота? Десь через біль, через незручності, сьогодні тягне, завтра ні, сьогодні болить, завтра краще…
Те, як сприймають батьки інформацію, залежить від того, наскільки давно є певний стан у дитини, наскільки багато інформації в батьків було до.
Якщо це зовсім свіжа сім'я, в якої сталася травма, має прийти компонент психологічної допомоги — вони мають зрозуміти. Ми користуємося протоколом, який дозволяє правильно, послідовно донести інформацію. Там є важливий пункт: ми даємо інформації рівно стільки, скільки батьки готові зараз отримати і прийняти.
Зазвичай такі розмови стосуються пояснення стану і прогнозу відновлення. Це, мабуть, найскладніша реальна частина роботи — потрібно пояснити повністю ситуацію, не можна обманювати. Є історії, коли через те, що нема розуміння прогнозу, продають квартири, машини, сім'я заходить у шалені борги.
Чому продають? Щоб кошти скерувати куди? На альтернативні методи якісь, на обіцянки?
На обіцянки, на альтернативні методи, за кордон поїхати отримати допомогу, на супердевайси неймовірної вартості, які хтось придумав: «будемо пробувати». До краніосакральної терапії, зараз мене закидають каменями. Це рух швами черепа, щоб був «правильний відтік ліквору». Такі маніпуляції руками.
Кожна мама, тато чи будь-хто з родини хоче для своєї дитини найкращого. Найкращого методу, який є. Ми часто бачимо такий пошук. Спробували один метод, другий, третій, четвертий і пізніше повернулися.
Що це означає для прогнозу дитини? Стан «розбитися в пляцок, але спробувати знайти якісь методи», допомогти дитині — дуже зрозуміла батьківська історія. Але коли батьки йдуть за оманливими обіцянками, що в дитини настане повне одужання або їй повернуть повну функціональність і все буде ідеально, родина продає квартири-машини, що в цей момент відбувається зі самою дитиною? Чи втрачає вона час? Функціональність? Їй шкодить це намагання? Чи тільки родина втрачає гроші?
Питання не в коштах. Є дві важливі речі, які діти втрачають, коли ми бачимо такі альтернативні методи:
-
Час. Наприклад, при нейротравмах ми говоримо про нейропластичність: коли одна ділянка мозку може використовувати ресурс неураженої частини. Є якесь природне відновлення, але маємо створити певні умови, щоб нейропластичність з'явилася. А є певні ресурси людського організму, на які ми не можемо повпливати;
-
Дитина в той момент втрачає своє життя. Часто бачу, коли життя дітей перетворюється на реабілітацію. А насправді реабілітація має бути маленькою частинкою життя. Бо все, що ми робимо у відновленні, має впливати на якість життя. Це не про діагноз, а про якість життя.
Про складність реабілітації можемо говорити з питання цілей. Цілі дуже важливі. Мета має базуватися на участі людини. Не просто відновити ходьбу, а КУДИ цю ходьбу відновити? Може бути «встати з ліжка, приготувати собі їжу», а може бути «поїхати і підкорити Еверест».
Є свіжий кейс. У мене була дівчинка з травмою спинного мозку, я її запитав:
— Ти кажеш, хочеш ходити. Куди? (Вона вже була на реабілітації.)
— Хочу подивитися телевізор.
— Тобі потрібна ходьба, щоб ти дивилася телевізор?
— Я хочу прийти і сісти на диван.
— Добре. Що ти обереш? 15 хвилин одягати тутори (такі високі корсети, які підтримують) з високим ризиком падіння, з неконтролем, з ходунками і 30 хвилин іти до дивана? Чи ти обереш під'їхати колісним кріслом, пересісти й подивитися телевізор? От у чому питання.
Вона задумалась. Ми почали говорити про курси акторської майстерності, на які вона хотіла піти. Кажу: «Це класна ідея. Давай подумаємо, чого тобі треба навчитися і що маєш зробити, щоб туди потрапити».
Напевно, одягнутися. Самостійно сісти. Пересісти в колісне крісло. Виїхати з дому. Подумати над транспортом. Який він? Чи є можливість у нього потрапити? Це теж питання.
Чи ти можеш доїхати, чи безпечно заїдеш? Чи потрапиш на свій поверх?
Я дуже хотів би, щоб прогноз був крутий і вона могла ходити, бігати і так далі. Завжди кажу: «Давайте будемо рухатись двома шляхами». Ніхто з нас не ходить, якщо він не сів, не одягнувся. Це речі, які підводять до того. Давайте рухатися паралельно. Ніхто не каже ставити хрест.
Що з цією дівчиною?
Продовжуємо реабілітацію. Але вона почала жити.
Вона залишилась на колісному кріслі?
Так.
Чи ходить вона на акторську майстерність?
Точно не знаю, але знаю, що мала повернутись.
Звичайні санаторії є місцем реабілітації?
Санаторії прийнято вважати місцями відновлення, реабілітації, куди їздять сім'ями. Чи може це бути частиною реабілітаційної допомоги, чи можемо назвати це релаксаційним відпочинком для ментального здоров'я, але не для відновлення функціональності тіла?
Це не про реабілітацію. Коли ти приїжджаєш будь-куди і просто відпочиваєш, ясно, що почуваєшся набагато краще. Якщо працюєш цілими днями спиною і приїжджаєш туди, де тебе погладять…
Масаж — класна штука. Я не проти. Просто вона має свою логіку і своє місце застосування. Якщо тобі зробили масаж, розслабили, ти попив водички, полежав, подихав у соляній кімнаті — це ж класно. Я сам би на таке поїхав. Але якщо ви прийдете додому і будете дивитися Netflix, лежачи на дивані, теж спина перестає боліти від втоми, правда?
Колись не було таких методів реабілітації і такої реабілітації, як за кордоном. Професії ерготерапевт, якщо не помиляюсь, у Канаді вже понад 100 років. У нас декілька років, професійний стандарт тільки вийшов.
Нормальна реабілітація має починатися з гострих відділень: інтенсивної терапії, профільних відділень нейрохірургії, опіків, травматології-ортопедії, з того етапу. Що менше людина в нерухомості, що швидше ми починаємо з нею працювати, то менше маємо вторинних наслідків.
Чи можете описати портрет дітей, які потрапляють до вас?
-
Діти з набутими травмами: черепно-мозкові, переломи, особливо зараз. Самокатчики, привіт! Мотоциклісти і так далі. Неймовірна кількість їх. Які в них травми? Переломи, черепно-мозкові травми, злам ключиць, носів, щелеп, рвані рани. Дівчинка їхала на велосипеді, впала, травмувала підшлункову — розрив. Вона лікується вже не один місяць, дуже складний кейс. Це не означає, що не треба їздити на них. Ну не 60 км/год точно. Може бути велосипед, але візьміть шолом, підлокітники і так далі. Ви бачили б мою дитину! Як трансформер деколи виглядає. Такий у мене тригер.
-
Так звані вроджені стани. Наприклад, коли бачимо дитинку з певною гіпоксією при пологах. Є передчасно народжені діти, їх зараз багато. Їх більше не в кількості, а за співвідношенням до народжуваності через те, що маємо чинник стресу. Ви це бачите в практиці? Так. Реабілітація тут дуже важливий інструмент, маємо зараз статистику Опендати, ЮНІСЕФу бачимо статистику. Тенденція демографічна в нас, м'яко кажучи, в халепі. Кожна дитина для нас важлива. Тому важливо починати реабілітацію в таких відділеннях, як інтенсивна терапія, бо це можливість допомогти дитині правильно сформуватися, розвинутись.
Як це працює? Якщо згадаємо кіно, то показують бокс, у якому дитина лежить, на неї щось світять, годують.
Там цілий набір. Зараз пишеться по цьому стандарт для реабілітаційних команд. Насамперед це навчання батьків, як їм поводитися з малечею. Як потрібно правильно брати, бо дослідження показують: якщо неправильно таку дитину брати, це викликає біль, стрес, який в подальшому пригнічує і впливає на мозок. І мозок отримує травму. Це не просто взяти на руки, потрібно розуміти, як це робити.
Потрібно певні моторні навички розвивати. Є правильні патерни рухів і фізичний терапевт разом з неврологами і лікуючими лікарями дивиться і дозволяє правильно, наприклад, позиціонувати дитину.
Або створювати певне середовище, щоб краще дитина розвивалася. Це може бути профілактика вторинних ускладнень, таких як контрактури (обмеження руху). Дітки часто можуть народжуватись, наприклад, зі зниженим тонусом і ножки можуть просто лежати ось так [жабкою]. Це не ОК. У подальшому ми будемо бачити проблеми в розвитку. Так ті ніжки можуть і формуватися, до них може ніхто не підходити, будемо говорити реально. Тому їх треба правильно позиціонувати.
Фахівці можуть працювати з диханням і допомагати правильно це робити. Це не означає, що вони апарат штучної вентиляції легень налаштовують, але є втручання, які дозволяють швидше вивести мокроту. Це дозволяє швидше перейти з, наприклад, штучної вентиляції легень перейти на носові канюлі. Сенсорний розвиток важливий – звук, світло. До певного тижня має бути [передчасно народжена] дитина взагалі без світла. Кювези, які ви бачили, накривають ковдрочками, без доступу [світла].
Пізніше, коли формується мозок, його відповідна ділянка, ми починаємо частково забирати [ковдрочку].
Терапевт мовлення може працювати з харчуванням. Дуже багато речей можемо робити.
А скільки команд в країні здатні це робити?
На сьогодні небагато, на жаль.
Чи знають і чи перескеровують таких дітей з місць, де вони народилися недоношеними, до команд, які здатні відновити дитину без ускладнень?
Складне питання. Спробую відповісти через логіку, як би мало відбуватися. Простими словами, є певна група станів, діагнозів, яка потребує обов'язково спостереження фахівців дитини і сім'ї. Вони виписуються з відділення І мають потрапити в катамнестичне спостереження. Там є ціла команда, в тому числі мають бути фізичні терапевти, ерготерапевти, які виконують спільну оцінку і при потребі скеровують на реабілітацію. Так би мало відбуватися.
Але в силу того, що це питання постало дуже гостро внаслідок війни, ми бачимо оцю кризу, розуміємо, що перший напрям, над яким почали дуже активно працювати — військові. Це зрозуміло. Десь у 2023–2024 році Міністерство охорони здоров'я для себе зробило пріоритет: флагманський проект із дитячої реабілітації.
Наскільки бачу, навіть по правилах Національної служби здоров'я діти мають трошки більше прав, якщо так можна сказати, по отриманню реабілітації, ніж звичайні цивільні дорослі.
Зараз, якщо взяти категорію 0–3 роки, вони фактично можуть проходити реабілітацію кожного місяця.
Чи багато є дітей, які зараз потребують такої реабілітації?
Багато. Впевнений, є ще багато дітей, про яких ми не знаємо, які також потребують [реабілітації].
У нас є певний ресурс: мережа закладів, яка розвивається, і команди, які розвиваються. Зараз шалена кількість різних програм підтримки є для цих команд, починаючи від держави, закінчуючи різними партнерами. Мережа велика. Потрібно більше працювати над навичками фахівців і компетенціям, які вже є в ній. Чи є у нас круті фахівці? Є такі, що позаздрять інші команди.
Коли у вас пройшла дитина стаціонарну реабілітацію, дитина в лікарні постійно жити не може, її треба відпустити додому. Наскільки складно вам буває відпускати додому, коли розумієте, що на місці немає фахівця з потрібними навичками, який продовжить її вести?
Це відбувається поки що на внутрішній комунікації. Якщо дитина з іншого міста, можу подзвонити до колег, або колеги до мене: «Є дитина, хочемо передати».
Якщо говоримо за села або населені пункти невеличкі, є великі проблеми. Тому робимо як команда великий акцент на навчання батьків, вони мають бути підготовленими, вони потрапляють у середовище, яке формує дитину: школа, дім і так далі. Одна з цілей, які формуємо цього і наступного року: хочемо по Львівщині зробити чіткі маршрути.
Чи є сталі маршрути, щоб відправити, наприклад, з закладу конкретно в громаду? Велике питання. Держава це розуміє, навіть зараз створена робоча група по шляху маршруту дитини з інвалідністю. Пані Тетяна Ломакіна багато для цього робить, інші колеги. Цей поїзд рухається.
Якщо порівнювати те, що було в 2022 році, і що є сьогодні, дуже помінялася дитяча реабілітація. Ми адаптовуємо під український контекст стандарти із закордонних джерел — це неймовірно високого рівня дослідження.
