Віднайти гідність у лікарні
Ви точно бачите, що відбувається з медичною системою за такої кількості поранених військових і ветеранів. Як це змінює всю нашу медичну систему в розрізі останніх п'яти років?
Перший напрям інфраструктурний. Потреби, які виникають при травмі війни, не тільки в захисників і захисниць, а й цивільних вимагають переосмислити, що ми маємо в лікарні, яку допомогу готові надавати і в яких лікарнях.
Здається, вперше ми заговорили про маршрут пацієнта саме з травмою війни. Так з'явилося 100 закладів, які готові були приймати [травму війни] інфраструктурно і концентрувати експертизу, обладнання, інші речі.
Чи все ідеально в маршрутах? Ні. Вони тісно пов'язані з особливостями нормативного регулювання військового обліку й інших речей, які стосуються військового нормативного регулювання. Не надто швидко можна за потреби пацієнта перевести в той заклад, де можуть йому допомогти, особливо якщо це чинний військовослужбовець. Тут маємо ще над чим попрацювати.
Друге — ця ситуація дає нам можливість формувати в системі більше толерантності й емпатії. Наша пострадянська система мала прогалини з емпатією, толерантністю до пацієнтів. Це дуже лайтово зауважую.
Зараз ми маємо шанс через потребу в гідності до цих людей [захисників і захисниць] виховати цю емпатію і толерантність до пацієнта і сформувати більш пацієнтоорієнтовану систему.
Коли рухаєшся по лікарнях, де багато військових, бачиш молоді команди, які з захватом розповідають, як працюють, щоб хлопці отримали не просто якісну меддопомогу — щоб вони отримали гідність.
Третє — мені здається, що медицина зростає професійно. До цього змушує динамічний розвиток такої кількості складної травми за останні роки в хірургічних відділеннях. Це обмін кращими практиками і з колегами, і з колегами з інших країн, які приїжджають. Це дозволяє зростати внутрішній експертності нашої медичної спільноти.
Четверте — кількість травми війни й обсяг реабілітації яка потрібна і зараз, і впродовж багатьох років, дозволила розвинутися величезному сектору, де бачу неймовірно — це не ейджизм — молоді проактивні команди.
Вони сформувалися з нуля, отримали експертизу колег, колег з-за кордону, внутрішню через проактивність міжнародних партнерів.
Ці молоді люди, які прийшли в систему і почали працювати саме з болями, страхами і наслідками війни, — суттєвий вклад у медицину країни загалом.
Вони вчаться працювати з різними травмами війни. Як би жорстоко не звучало — через значний потік поранених підвищують свій професіоналізм.
Зрештою, коли до них потраплятимуть цивільні з іншими травмами чи захворюваннями, завдяки досвіду зможуть допомагати і їм. Адже, як казав міністр, понад 80 % військових лікуються в цивільних закладах. Команди на місцях потім допомагають і цивільним, правильно?
Саме так.
Які напрямки розвиваються в медицині завдяки пораненим захисникам
Як система реагує на потребу в тих чи інших послугах, які раніше в Україні так активно не були розвинені? Скоріш за все, можемо говорити про опікові травми. Ймовірно, протезування. Хотіла б назвати ще терапію болю, та здається, ми до цього ще повземо, а не йдемо.
Також психологічна допомога. Навіть у допандемічні часи, коли війна вже тривала, щодо роботи з ПТСР (посттравматичний стресовий розлад. — LB.ua) називали лише «Лісову поляну».
Зараз уже можна називати кілька потужних команд по країні плюс розвиток загалом у менших мультидисциплінарних командах центрів ментального здоров'я чи при стаціонарних психіатричних закладах. Тут уже формується і передається експертиза.
Щодо цілих напрямків — так, це опіки, це офтальмологія. Багато пошкоджених очей, які теж мають свій маршрут, і ми маємо заклади, які входять у нього. Ми і переглядаємо спільно з ними тарифи, і дивимося, що можемо зробити.
Це і протезування, якщо око втрачене, і операція, якщо можна відновити?
І протезування, і [загалом] травма. Не так багато клінік у нашій країні входять у цей маршрут і готові [лікувати] фактично під ключ. Три з них монопрофільні, це ускладнює історію, бо зазвичай травма очей військових не буває монопрофільною. Ця експертиза потрібно одночасна. Команди переїжджають чи лікування відбувається в кілька етапів. Але ця історія теж виросла в рамках викликів війни.
Можемо по-різному оцінювати сегмент протезування і реабілітації, але він зовсім інший, ніж той, який був ще три роки тому.
Тоді вже була достатня кількість надавачів, але про справжню експертизу і про результат протезування й реабілітації ми говорили лише в декількох на всю країну, куди їздили інші навчатися. Зараз бачимо, що помилки, які були на початку, виправляють, з них роблять висновки.
Якби не критика з боку волонтерських, громадських організацій, які вказували на помилки реабілітаційних центрів, центрів протезування чи лікування, напевно, ми не виправили б ситуації і перебували на рівні, який був ще тоді.
Чи можемо ми сказати, що та сама травма ока почала концентрувати фахівців у ряді місць і туди ми можемо скерувати цивільних, які потребують такої допомоги? Вони можуть її вже отримати без потикання й руху наосліп, коли шукаєш, хто ж допоможе і цю експертизу має?
Війна змусила переосмислити весь ринок медичних послуг. До широкомасштабного вторгнення ми закуповували всіх і все.
Розуміли, та, напевно, не наважувалися так проактивно працювати з маршрутами і концентрацією медичних послуг.
Коли з'явилися перші маршрути, зокрема маршрути для військових, ми побачили, що вони дозволяють концентрувати особливо складні послуги там, де ми хочемо бачити результат. І так з першого маршруту військових потім з'явилися для опіків, потім гнійно-кісткова історія, потім травма загалом, офтальмологія, навіть апалічні пацієнти (коли люди не сплять, але й не виявляють ознак усвідомленості).
І так ми почали історію з концентрацією послуг відповідно до певної експертизи. Чи використовують цю концентрацію послуг для цивільних? Так, ми бачимо, що, наприклад, травматологію, офтальмологію вже використовують повноцінно.
Ми розширили спільно з Міністерством охорони здоров'я маршрут уже в рамках заміни кришталиків, де маємо лише декілька закладів.
Зараз це ще недостатньо помітно. 100 закладів, які надають допомогу військовим, — це зазвичай багатопрофільні великі лікарні, їхня експертиза навантажена все ж захисниками і захисницями. Тому, можливо, там цивільні не мають можливості настільки вільно й планово потрапити в систему. Але для ургенції вони відкриті так само на маршрутах.
Знаю, що екстрена медична допомога, багато регіонів вибудовують свої маршрути для ургентних випадків також у рамках цієї експертизи.
Які сектори ще потягнуть за собою ветерани і військові?
Військові і ветерани підсвідчують багато проблем, які не були на часі. Розвиток яких ще секторів вони потягнуть за собою?
Я думала про доглядову працю, медсестринський догляд, можливо, розвиток реабілітації в громадах. Коли говоримо про протезування, ампутації чи складні травми, це довгий маршрут, людина не може постійно бути в стаціонарі. Вона має повернутися додому, а для цього там має бути фахівець, який підхопить її.
У госпітальній частині нам є ще над чим працювати, щоб удосконалити надання допомоги і хірургічної, і стаціонарної, особливо в мультидисциплінарному підході. Ми ще не дійшли до того, щоб повноцінно відмоніторити, наскільки повно надають гостру реабілітацію.
Коли ми будемо мати ще декілька елементів в електронній системі охорони здоров'я, зможемо відстежувати цей обсяг.
Мультидисциплінарний підхід у рамках госпітальної частини не обмежений гострою реабілітацією, це і психдопомога.
У вимогах НСЗУ в багатьох пакетах (держава розподіляє медичну допомогу пакетами, і кожен медзаклад подається на окремі пакети медичних послуг, за які йому потім сплачуватиме держава) є психолог або психіатр, але знаю з відгуків і звернень, з того, що бачимо в системі, що цей обсяг допомоги ще недостатньо покритий так, як мав би.
Хоча маємо яскраві приклади в окремих лікарнях — четверта лікарня в Дніпрі, інші багатопрофільні великі, як львівське ТМО (територіальне медичне об'єднання Львова), де ми бачимо, як система мультидисциплінарності розвинена повноцінно.
Я згідна і про сестринський догляд, який і розвиватимемо в рамках окремого пакета з Мінветеранів, і потім переноситимемо загально в програму медичних гарантій як нову послугу.
Паліатив — шукаємо шляхи впродовж двох років, з'явилася оплата послуг за догляд апалічним пацієнтам. Це пацієнт, який потребує тривалого догляду й інтенсивної реабілітації.
Реабілітація в громаді — так, з колегами пробуємо, підбираємо підходи.
Хотіла б сказати чесно: немає одного хорошого рецепта, як розбудувати ту чи іншу допомогу вже і зараз. У нас дуже багато йде шляхом проб, помилок і коригування.
Мені як журналістці, яка спілкується з багатьма пацієнтами, бракує уваги до терапії болю. Попри декларації відкриття 30+ центрів болю, проблема налбуфіну — коли військові ставали залежними від медпрепарату, бо приймали не за показами. Ок, ми його перенесли в червоний список із сильним регулюванням, але це не вирішило проблеми, що людям болить.
А болить не тільки військовим. Є онкопацієнти, пацієнти з травмами: ногу зламали чи ще щось; мігрень тощо. Можна багато діагнозів назвати, цивільних зокрема. Ми говоримо про розвиток адаптивного спорту — це класно, але щоб людина дійшла до цього спорту, їй має перестати боліти. Що вам болить?
Озвучу ще одну не надто гучну тему, про яку треба починати говорити — залежності. Ми почали рух спільно з Міністерством охорони здоров'я і Центром громадського здоров'я, щоб переглянути в програмі медичних гарантій, як мають закуповувати послуги з залежностями.
Це не тільки питання фінансування, маршрутів, інфраструктури. А й чи хоче сам пацієнт визнати цю проблему, чи хоче лікуватися. Чи зможемо ми надати допомогу родині, яка живе з пацієнтом, який має залежності.
Це з огляду на загальний обсяг, скільки в нас таких людей буде і наскільки їх зростає. Як держава ти маєш зробити, щоб як мінімум людина могла швидко вийти, якщо потрапила в цю ситуацію, і вийти гідно, без наслідків для сім'ї та суспільства.
Зараз багато громадських організацій, професійних спільнот працюють системно над цією ситуацією. Варто це докручувати до кінця. Знаю, що МОЗ має цілу концепцію, працює активно над протоколами і стандартами. Ми коригуємо свої закупівлі цих послуг.
Коли говоримо про залежності і про команду сімейного лікаря, то хтось буде в команді сімейного лікаря, хто бачитиме ці речі й теж сигналізуватиме вчасно. Адже людина досить часто добровільно не прийде в систему з такими проблемами.
Ветерани і ветеранки підсвітили нам можливість побачити наскрізну систему. Пакети — це добре, але нам треба бачити, що відбувається наскрізно з пацієнтом.
І саме від захисників і захисниць вийшла така думка: «А як ми вимірюємо результат у системі незалежно від пакету, як пацієнт рухається по всій медичній системі?».
І так ми почали досліджувати від серцево-судинних, травм й інших речей, де ми втрачаємо і хто супроводжує пацієнта по системі.
Захисник або захисниця може отримати повний пул допомоги, а потім, коли повертається додому, хто має підхопити людину, яка точно буде мати вже хронічні захворювання, відлуння війни у психологічному стані, інших фізичних станах?
Якщо ми бачимо, що зараз людина після інсульту, інфаркту недостатньо підхоплена системою, то чи не буде це із захисником і захисницею? І що ми маємо зробити, щоб система її підхопила і надала обсяг послуг? Тому думаю, що ми прийдемо до переосмислення команди сімейного лікаря.
Не сімейний лікар як одиниця. Це команда. Тобто це хтось, хто може бути в команді сімейного лікаря, хто має допомогти, супроводжувати. Тому що потреби людини, яка пройшла війну, до кінця її життя в системі охорони здоров'я не будуть вичерпані. І ці потреби має хтось супроводжувати, щоб був зрозумілий маршрут, участь у програмі «Доступні ліки», можливість оцінювати прогрес, можливість своєчасно виявляти складні історії, які прогресуватимуть через якийсь час після війни.
Думаю, ще одним викликом буде передивитися, хто ж має працювати в команді сімейного лікаря і як маємо посилити сімейну медицину як точку доступу до людини.
Коли кажу про переосмислення команди сімейного лікаря, одразу зазначають: «Та на цей рівень капітаційної ставки зараз нам ще щось повішають».
Історія про переосмислення — це те, що зараз рухається у європейських країнах у зв'язку з демографічною ситуацією, а нам, зважаючи на демографічну ситуацію та обсяг людей, які будуть мати великі потреби в медицині, теж варто задуматися.
Це, наприклад, гарантоване приєднання до команди сімейного лікаря додаткової кількості людей, може бути і фізичний терапевт, фахівець зі здорового способу життя, психолог, інший фахівець.
Ми говоримо про комплексну команду сімейного лікаря, і це точно про загалом переосмислення концепції закупівлі цих послуг, а не «давайте нам ще більше навантаження на наше фінансування», тому, будь ласка, заспокойтеся, це не про цю історію.
Зміни в медичній системі, які штовхають військові й ветерани, з яких будемо користати всі ми: ви, я, наші рідні, — наскільки вони штовхають до змін соціальну сферу? Так чи інакше ці сфери взаємопов'язані, особливо коли говоримо про лікарні. Згадуючи Івону Костину, співзасновницю VeteranHub, яка сиділа на вашому місці… Вона казала, що слава Богу, що є медичні заклади, де фактично живуть. Вони вже не потребують меддопомоги як такої. Чи змушує медична система зараз рухатися соціальну — шукати рішення і для військових, і для цивільних, які потребують таких медико-соціальних послуг, але не класичної меддопомоги, лежання в лікарні?
Я помічаю, що в багатьох політиках у сфері охорони здоров'я йдемо швидшими темпами в інтеграцію із соціальною сферою. Починаючи з реабілітації — у мультидисциплінарній команді має бути соціальний працівник, як і в мобільних психіатричних бригадах, завершуючи фахівцями супроводу ветеранів.
Це історія, коли життя змушує швидше інтегруватися і взаємодіяти, шукати, як ця взаємодія має вимірюватися, який результат має дати і що необхідно робити, щоб стандартизувати окремі речі.
Невдовзі буду зустрічатися з керівником Національної соціальної сервісної служби. Розуміємо, оскільки багато років поспіль у наших вимогах була історія, що, наприклад, починаючи від первинної медичної допомоги має відбуватися взаємодія із соціальним фахівцем, соціальними працівниками — є такий пункт у 504-му наказі. У багатьох наших вимогах ця історія теж є. Але що ця взаємодія? Як вона має відбуватися? Ми вивчали цей досвід, наприклад, HNS (Національна служба здоров'я Великої Британії) має стандарти взаємодії: де завершується одне, де починається інше, де ця взаємодія має відбуватися, наприклад, у паліативній допомозі, де тонка грань між двома видами допомоги — доглядом удома і паліативною допомогою. Так само залежності, психологічна допомога і ряд інших.
Виклик, породжений війною, дає можливості переосмислити цю взаємодію між галузями, подивитися, як її стандартизувати. І тут дякую волонтерським організаціям, громадським організаціям, що саме вони, підсвітлюючи ці проблеми, підштовхують робити систему кращою, щоб ці хлопці отримали гідність і повагу.