Що ми втрачаємо
Мікроскопом можна забивати цвяхи, в електромобіль — запрягти коня. Сучасний протез також можна використовувати просто як косметичний засіб, який маскує відсутність руки чи ноги. Але якщо він грамотно підібраний і налаштований, а людина навчилася ним правильно користуватись, це дозволяє повертатися до гідного життя.
Держава платить за протези й медичні послуги пацієнтам, які їх потребують, грішми платників податків і міжнародних партнерів. Однак ці кошти не завжди витрачають ефективно. А доступ тисяч пацієнтів до послуг, необхідних для повернення до повноцінного життя, залишається обмеженим. Чому?
Проблема перша: послуга розірвана, хоч мала би бути інтегрованою.
Протез — складний інструмент. Людський організм — складна система. Аби підготувати тіло спершу до навчання, а потім до рутинного використання протеза, потрібна команда фахівців різного профілю. Фахівці оцінюють стан людини, складають індивідуальний реабілітаційний план і визначають, який протез потрібен, для яких цілей, із яким рівнем активності, з якими можливостями тощо.
Сам протез з’являється на шляху реабілітації далеко не в перший місяць. Але щоб протез з’явився, його потрібно замовити й виготовити.
Ось який шлях проходить людина, аби отримати протез і навчитися ним користуватися.
Армія, цивільна влада і волонтери докладають зусиль, аби не кидати поранених бійців напризволяще. Протезування потрібне й цивільним. Полегшити процес, законективши між собою різні сфери й інституції, намагаються соціальні працівники, фахівці з супроводу, координатори.
Частині пацієнтів щастить потрапити під опіку досвідчених організацій, які ведуть їх цим шляхом «від і до», хоча їхньої спроможності не вистачає на всіх.
Найважливіше: тисячі військових і цивільних не можуть повернутись до гідного життя, приносити користь обороні й економіці України, бо застрягли на якомусь із етапів хаотичної системи, і живуть виключно за рахунок державних гарантій і виплат.
Проблема друга: немає контролю
Протези, які виготовляють в Україні, бувають різної якості. Є дуже якісні, але є такі, що можуть нашкодити людині так, що після спроби використання буде потрібне додаткове лікування.
Держава не має достатнього впливу на компанії й організації, які виробляють, продають і ремонтують протези. Інформацію про якість і результативність використання протезів певних виробників, скарги чи потребу в заміні протезів системно не збирають, отже, її неможливо аналізувати.
Пацієнти і їхні рідні не завжди усвідомлюють небезпеку використання неякісних або непідходящих протезів або ж погоджуються на сумнівні варіанти, не маючи доступу до гарантовано якісних. А потім буквально не мають кому й куди скаржитись.
Адже за нинішньої системи неможливо з’ясувати, хто відповідальний за те, що людина отримала протез, але не може ним користуватися. Кожна структура відповідальна тільки за свою ділянку роботи; за те, що ці ділянки не склалися докупи, не відповідальний ніхто.
Спроби уряду виправити щось частково через підзаконні акти не мають потрібного ефекту. За відсутності інтегрованої системи реабілітації і протезування держава платить багато разів: утримує численні розпорошені інституції та намагається налагодити точкову співпрацю між ними; переплачує за протези; оплачує переробку неякісних протезів і повторну реабілітацію.
Крім того, якщо держава витратила кошти, а людина не отримала якісної послуги і результату, далі часто за цей результат і якісну послугу платять вже благодійники, які донатять на діяльність благодійних організацій.
Проблема третя: ціни
Якщо спростити, система оплати протеза працює так:
- держава встановлює максимальну суму, яку вона може заплатити за протез;
- протезне підприємство виготовляє протез та подає розрахунок витрачених коштів;
- держава оплачує згідно цього розрахунку.
Максимальна сума маржі, яку протезне підприємство формально може включити – 5%. На чому додадотково заробляє кошти протезне підприємство? На накрутці складових, які подає в розрахунку. Найбільше – на вартості компонентів: медичних виробів та складових, із яких виготовляють протез.
Одне з досліджень, поки публічно недоступне, показало, що в Україні компоненти протезів протезні підприємства купують із дедалі більшою націнкою.
У 2024 році додаткова націнка становила в середньому 20% від вартості в ЄС, у 2025 — вже 40%. А деякі компоненти протезів купують удвічі дорожче, ніж у виробника.
Причина: зловживання недоброчесними протезними підприємствами, накрутка цін на іноземні компоненти через «фірми-прокладки», відсутність чіткого механізму визначення граничних цін – тобто скільки максимум держава може оплатити за той чи інший протез. При цьому держава не може «просто взяти й зарегулювати» ціноутворення, адже це призведе до дефіциту, обмеження доступу на ринок, і створить нові корупційні ризики.
Як ми до цих проблем дійшли
Стандарти протезування Всесвітньої організації охорони здоров’я передбачають чотири обов’язкові елементи процесу:
- оцінку;
- виготовлення і примірку протеза;
- навчання користувача (післяпротезну реабілітацію);
- подальший супровід користувача.
Усе це має працювати в комплексі. Радянська медична система, яку значною мірою успадкувала незалежна Україна, не переймалася такими нюансами. Їй важливо було встановити інвалідність, і якщо пацієнту бракувало руки або ноги, йому «видавали» протез.
Чи якісний він, чи підходить людині, чи вміє людина ним користуватися, чи допоможе він повернутися до повноцінного життя, чи потребуватиме коригування з часом — ці питання були другорядними.
З точки зору цієї системи протезування зводилося до забезпечення якимось протезом, а реабілітація — до відпочинку у санаторії. У сучасній Україні сприйняття протеза як предмета, який потрібно «видати» людині, збереглось на інституційному рівні, хоча певні кроки на покращення системи відбулися.
Хоча певні кроки на покращення системи відбулися. Ми ухвалили новий закон про реабілітацію в охороні здоровʼя, почали реформу оцінки повсякденного функціонування, наближаємо законодавство до сучасних потреб та запитів суспільства, приймаємо точкові рішення, які покращують досвід пацієнтів, в тому числі з ампутаціями.
Однак послуги протезування офіційно не існує, тож держава її не закуповує.
Фонд соціального захисту людей з інвалідністю відшкодовує вартість виготовлення протеза як «допоміжного засобу реабілітації». Тобто держава оплачує товар, який постачають людині.
Протезування й пов’язана з ним медична реабілітація не є складовими цілісного процесу лікування. Вони розкидані між двома сферами (медициною й соціальним захистом), різними закладами й відомствами, які мають різні цілі взаємодії з людиною.
У результаті маємо конфлікт норм всередині законодавства, і щонайменше три органи, які визначають потребу у протезуванні: МДРК, ЕКОПФО, ВЛК. Ці назви людині і не хотілося б знати.
- МДРК – мультидисциплінарна реабілітаційна команда;
- ЕКОПФО – експертна команда оцінювання повсякденного функціонування, яка замінила МСЕКи;
- ВЛК – військово-лікарська комісія.
Також маємо два закони, які регулюють реабілітацію: «Про реабілітацію у сфері охорони здоровʼя» та «Про реабілітацію осіб з інвалідністю».
Усі ці проблеми можна розв’язати лише в комплексі — побудувавши для пацієнта цілісний шлях від хірургії до повсякденного користування протезом. Шлях, який забезпечуватиме швидка, прозора і зрозуміла система. Тому провідні організації, які працюють у галузі — Protez Foundation, Superhumans Center, Unbroken Ukraine, Esper Bionics і «Здорові рішення для відкритого суспільства» — створили Коаліцію протезування.
Що і як можна виправити
Потрібна повноцінна система контролю у сфері протезування.
Вона має складатися з чотирьох рівнів.
Рівень 1. Прозорий реєстр тих, хто робить протези
Перший — регулювання допуску до ринку протезних підприємств і прозорий реєстр, у якому чітко зазначено, хто виготовляє конкретні види протезів. Яким вимогам відповідає протезне підприємство, які можливості має, які фахівці є в команді тощо.
Крім приватних протезних підприємств, виготовляти протези можуть і самі медзаклади. Щоб потрапити в реєстр, компанія або державний (комунальний) заклад має задекларувати відповідність до кваліфікаційних вимог, встановлених державою, і регулярно її підтверджувати. Якщо протезне підприємство не відповідає вимогам, виготовлення протезів припиняється, а порушника мають притягти до відповідальності.
Так, мають бути вимоги до протезних підприємств, але доступ до ринку має бути максимально прозорий та зрозумілий.
Реєстр дасть пацієнтам можливість свідомо обирати протезне підприємство, отримавши про нього всю інформацію. А також допоможе оптимізувати процес географічно.
Якщо підприємство працює з певними медзакладами, то має забезпечити пацієнтам цих закладів реальний доступ до послуги. Наприклад, якщо пацієнт проходить реабілітацію в Ужгороді, він не повинен їхати в Чернігів знімати мірки, приміряти й коригувати готовий протез, або навпаки.
Також важливо, щоб на рішення пацієнта не впливав медзаклад, у якому він проходить реабілітацію, адже це ризик зловживання й нечесної конкуренції.
Для співпраці медзакладу і протезного підприємства не треба укладати меморандум, в реєстрі останнє зазначає з якими закладами готове працювати і забезпечити присутність своїх фахівців. Заклад може відмовити у співпраці, тільки якщо протезне підприємство не виконає свого обовʼязку забезпечити присутність.
Вже зараз є організації, які поєднують виготовлення протезів, реабілітаційну підготовку і післяпротезну реабілітацію; далі їх ставатиме більше. Важливо, щоб усі послуги будувалися довкола людини.
Рівень 2. Контроль протезів як медичних виробів
Держава повинна знати, з яких компонентів складається протез, хто їх поставив і використав; звідки вони походять; які в них серійні номери, гарантійні умови й термін експлуатації. У Євросоюзі такий контроль забезпечує Європейська база даних медичних виробів (EUDAMED).
Також потрібен механізм і повноваження реагувати на порушення вимог. У законодавстві слід чітко визначити не тільки який саме орган і як саме контролює якість, а також хто і як має діяти, якщо протез або його частини неякісні.
Рівень 3. Моніторинг послуги протезування
Для цього потрібне переосмислення самої суті протезування, яке слід розуміти не як виготовлення пластикової руки чи ноги, а як частину реабілітаційної допомоги. Послуга протезування, як складова реабілітаційної допомоги повинна з’явитись у законі. Така послуга має стати складовою Програми медичних гарантій.
Тоді і за оплату послуги, і за її моніторинг може відповідати Національна служба здоров’я України, яка має досвід співпраці з надавачами послуг і реагування на порушення.
Конкретні процедури в цьому випадку потрібно продумати, тестувати і вдосконалювати.
НСЗУ має бути спроможною забезпечувати ту аналітичну і моніторингову функцію, яка на неї вже покладена і буде додана.
НСЗУ має мати достатньо людей, експертизи, даних і грошей.
Вже давно на порядку денному є запит на посилення спроможності служби. Тож просто перекинути протезування у сферу відповідальності служби не можна.
Рівень 4. Контроль якості медичної послуги
Тут потрібно оцінити:
- чи правильно визначили потребу людини
- чи відповідає протез її фізичному стану
- чи була примірка й налаштування
- чи навчили людину користуватись протезом
- чи була післяпротезна реабілітація
- чи може вона повноцінно користуватися протезом у повсякденному житті.
Цей рівень можна буде забезпечити тільки за умови запуску повноцінної системи контролю якості медичних послуг. Це відповідальність МОЗ.
На кожному етапі оцінки важливе не стільки покарання, скільки робота над помилками, аби з кожною ітерацією система працювала краще й видавала менше невдалих результатів.
Що робити з цінами?
Ціноутворення — проблема, що не має простого розв’язання.
Факт, що хтось наживається на протезах, обурює.
Вільний ринок конкуренції приватних виробників і постачальників необхідний для задоволення дедалі більшої потреби України в протезах.
Державна монополія — не варіант. Перевірено історично та оборонно-технічною сферою.
Протези виготовляють в Україні. Їхні складники — стопи, колінні вузли, кисті, електронні елементи тощо — переважно імпортні.
Націнка виникає, коли ці частини завозять через ланцюг посередників. Держава може частково розв’язати цю проблему, укладаючи рамкові угоди про ціни на ключові компоненти протезів із виробниками й офіційними постачальниками.
Правила формування граничних цін і обрахунку вартості робіт протезних підприємств повинні бути чіткими і зрозумілими. Держава не повинна купувати кота в мішку. Тому має вимагати прозорості всієї структури вартості — складників, матеріалів, роботи, налаштування, сервісу, ремонту тощо. Ця інформація допоможе сформувати чесні й адекватні тарифи, у межах якої держава оплачуватиме виготовлення протезів. І не платитиме ту частину ціни, яка була додана безпідставно.
Питань і відповідей на них значно більше, ніж здатен вмістити один текст. Потрібно вдосконалити законодавство і запустити нову логіку системи, орієнтовану на потреби людини, враховуючи, що галузь неможливо поставити на паузу й готувати до перезапуску. Адже в процесі реабілітації й протезування уже перебувають десятки тисяч пацієнтів.
Коли система комплексно запрацює, людині з ампутацією не доведеться більше їхати з Ужгорода на примірку протеза в Чернігів і навпаки. І нарешті з’явиться відповідальний за те, аби людину «не загубили» на жодному з етапів реабілітації та протезування й відновлення.
