“Я з медицини поки що йти не хочу, але періодично з’являється думка, що мені важко тут працювати. Хоч я молодий лікар, пропрацювала в системі сім років. Якщо так піде далі, буде така невизначеність у роботі системи — не знаю, чи пропрацюю ще сім”.
Наскільки вам це відгукується?
Катерина: Мені і відгукується назва проєкту «Боляче», і слухати це боляче. Я теж періодично відчуваю бажання перестати працювати.
Дуже сумно, що молоді колеги про це задумуються. У мене в закладі працює багато молодих лікарів, які прийшли з натхненням, відчули, що в країні щось змінюється, що сімейна медицина — це круто. Але щодня вони відчувають, що щось іде не туди і, можливо, варто зробити свій вибір раніше.
Ви маєте на увазі вибір піти?
Так. Наприклад, в останні два роки інтерни приходять до нас як на базу стажування, але жоден не планує лишитися в сімейній медицині. А лікарі, які в нас працюють, задумуються, що, можливо, в приватному закладі буде легше.
Ярино, ви в приватному закладі…
(Сміється) Так.
Ярина: Мені в коментарі колеги найбільше відгукуються слова про сім років. Саме тоді почали реалізовувати ідею «Вулика» — приватного закладу, на той момент як ФОП, який сильно повірив, що реформа можлива, що в країні можливі прозорі механізми нарахування зарплат, прозорі механізми розвитку медицини як такої.
І я, і багато моїх колег, які працюють донині, могли вкладати і вкладали свої заощадження, сімейні кошти, аби сформувати свою практику, де людина буде в центрі, буде пошанована. І за ці сім років багато колег, які починали, як я, почали ставити собі питання: а якщо не так все прозоро, то за що ми боремося?
Ми всі вчимося, диверсифікуємо ризики… Якщо починали з того, що єдиний дохід був від НСЗУ, то зараз очевидно, що цей відсоток став набагато меншим, зважаючи на всі зміни, які відбуваються.
Але боротися далі чи ні? Катерина каже, що колеги шукають у приватному секторі. Вони шукають не просто в приватному секторі, а в тому, що не співпрацює з НСЗУ. Бо правила гри однакові і для державного, і для приватного сектору (під час укладення угоди з НСЗУ. — LB.ua).
Ми можемо трохи краще оптимізувати роботу в процесах, можемо мати медсестер на рецепції, у маніпуляційній — це може частково змінити калькуляцію зарплат. Ми можемо додавати приватні послуги. Але 504-й наказ, за яким ми працюємо — людина матиме за ним усе те саме, що й у комунальному закладі.
Зважаючи на всі технічні моменти, які падають на лікаря загальної практики, які важко делегуються комусь іншому, вони становлять дуже великий тягар. І лікарі думають: «Я хочу лікувати, а не займатися комп’ютерною роботою». Як керівниця команди розумію їх. Але розумію, що ми нікуди від того не втечемо. Я можу думати, що забрати, як оптимізувати. Коли до нас приходить лікар, кажу: частина роботи точно буде з технічними речами.
Що відбулося і коли, що ви ставите собі питання, чи ви й ваші колеги хочете залишатися в системі? Тут, у студії, сиділа голова НСЗУ Наталія Гусак, яка казала, що понад 70 % сімейних лікарів мають професійне вигорання. Чому ви вигораєте?
Ярина: Лікар — це людина, яка пішла в професію, бо здебільшого хоче допомогти іншій людині. Вигорання лікаря закладене в самій професії. Неможливо все життя бути таким, як у 25.
Якщо говоримо про контекст зараз, є проблема, що, крім лікарського контексту, накладаються технічний і нерозуміння, куди ми рухаємось.
Функції лікаря зараз часто зводять до внесення даних, а не до лікування.
Ще більше болить, коли внесення даних розцінюють як набагато важливіше, ніж момент самої допомоги людині.
Розумію, що це ніби трохи філософськи, бо НСЗУ платить нам гроші і має мати чіткий механізм відстеження цих грошей.
Що заважає концентруватися більше на лікарській роботі, ніж на роботі з даними?
Ярина: Мені дуже подобається ідея, що люди 40+ мають проходити скринінги на певні захворювання. З медичної сторони гаряче плюсую. Це необхідна історія. Ми з командою почали реалізовувати смс-інформування всіх пацієнтів 40+.
Приходить повідомлення-запрошення на візит. Це не дало ніякого ефекту. Пробуємо далі. Почали робити контент про скринінги, щоб роз’яснювати, що пацієнти можуть отримувати безоплатно в рамках НСЗУ, а що платно, бо ми маємо також вузьких фахівців.
Не можу сказати, що це дало великий поштовх. Зараз ми вже почали робити відеоконтент і пояснювати, чому скринінги необхідні. Ми максимально стараємося всі ниточки використовувати. Але в очах НСЗУ, якщо глянути дашборд, ми внизу. Не виконуємо плану, бо не можемо змусити людину прийти, вона не відчуває, що має прийти. А ми страждаємо. Запроваджують коефіцієнт звернень. Відповідно до нього, якщо пацієнти не відвідували сімейного лікаря хоча б раз на три роки, буде раз на рік, сімейний лікар має менше фінансування. Це чесно?
Що я маю казати колегам, які стараються, я стараюся, вигадуючи різні речі? Мені дуже сподобалося інтерв’ю Марини Стародубської, бо це про ментальність українців (професорка Києво-Могилянської бізнес-школи досліджує менталітети, пояснює, чому в Україні немає культури турботи про себе і звернень до лікаря по профілактичну допомогу. — LB.ua).
Ми маємо йти на глибину і думати, чому це не працює. А працює в нас «ОК, штрафи!». ХХI століття! Оцей директивний спосіб, червона вертикаль що далі, то певніше не працюватиме в Україні. Ми вже виросли з цього.
У нас трансформація суспільства відбувається. Я молода людина, за мною ще молодші. Вони не будуть робити в каральний спосіб. Нам треба шукати інші механізми.
Скільки ви втратили, коли НСЗУ запровадила покарання за невиконання показників, наскільки це вдарило по ваших лікарях психологічно?
Ярина: По лікарях не дуже вдарило, бо завдяки певному пулу коштів вдалося не зрізати зарплати. Але вдарило по мені психологічно.
Мій кейс — випадок доказової історії, чому ця формула несправедлива. У 2024 році ми переходили з ФОП на ТОВ, передекларовували пацієнтів. Відповідно, наші лікарі не робили ніяких взаємодій заради взаємодій. Ми технічно передекларовували через перехід на іншу юрособу. Іншого переходу на іншу юрособу не існує.
Чи ці пацієнти зверталися до нас? Так. Але це були взаємодії по ФОП, не по ТОВ. І коли мені прийшов звіт від НСЗУ в кінці січня, я була не те що в шоці… У мене тоді вперше за шість років було питання: «А навіщо мені це?». Чому я переходжу з ФОП на ТОВ? Бо органи соцзахисту від ФОП не приймають документів на оформлення інвалідності в дітей. Я переходжу, бо мої пацієнти мають вигадувати якісь механізми, щоб отримати те, що їм належить. Тому ми перейшли на ТОВ. А мене ще й штрафували. Це несправедливо.
Катерина: Ми теж працювали дуже багато на випередження, запрошували пацієнтів на профілактичні огляди, оптимізували роботу, багато на себе взяли наші медсестри. І багато пацієнтів ми таки обстежили. Але з урахуванням критеріїв НСЗУ, щоб зарахувати цей візит, значна частина цих візитів просто не була врахована.
Через технічні умови?
Катерина: Так. Мене дратує, як прописано, як маю це робити. Бо воно не дуже вписується в реальну картину профогляду. Ми працювали, щоб запросити пацієнтів, які до нас не зверталися певний проміжок часу. І в січні в мене було таке саме відчуття, як у Ярини й у всіх дотичних до первинної меддопомоги. У звіті була вказана значно менша кількість пацієнтів. Чому? Ми цілий рік над цим працювали. Що це за цифра? Виходить, ми «бездєльники».
У ці звіти врахували декларації пацієнтів, які з нами розірвали декларації давно, або лікарів, які давно звільнилися. Ніхто не думав, що це буде актуально. Не зовсім чесно казати, що коли пацієнт підписує декларацію, що в нього має бути обов’язково зафіксований прийом з лікарем. У жодному документі цього немає.
Я пам’ятаю, що була комунікація МОЗу та НСЗУ ще з початку реформи сімейної медицини, що має бути перший контакт з лікарем, аби він розумів, з чим до нього прийшов пацієнт.
Катерина: Контакт має бути, але ніхто не сказав, що це причина, діагноз і дія.
Тобто мова про формальне внесення даних в електронну систему?
Так.
Ярина: Ми будували нашу модель роботи з пацієнтами: коли хочуть задекларуватися — є безкоштовний візит, знайомство з лікарем. Якщо відбувається перший довірливий контакт — підписуємо декларацію. Я на цьому акцентувала особливо під час ковідної пандемії — тоді збільшився запит на меддопомогу. Фактично всі, хто не задекларувався раніше, задекларувалися в ковід.
Тоді був великий запит на онлайн-декларації. Ми відмовляли: ви ж не знаєте лікаря, до якого приходите. І починаються нюанси: «лікар зобов’язаний» і так далі. Якщо пацієнт хоче комунікації 24/7, а лікар каже: «Вибачте, я не можу, маю свою сім’ю, робочий час отакий», а пацієнт цього не приймає, то про яку співпрацю можна говорити? Тому підтримую тут позицію МОЗу і НСЗУ. Супер.
Але якщо перенестися на мій приклад, коли ми передекларовували тих самих пацієнтів, які з нами лишаються, — це технічний момент. Чи знає НСЗУ, що бувають різні сценарії? Вона бачить у системі: «пум» — декларація. А є різні сценарії цих декларацій. На початку реформи ми не могли це передбачити, але зараз…
Мені видається, що коли держава в особі НСЗУ робить якісь каральні дії, вона робить їх, зокрема, через поганих сімейних лікарів, які не дуже хочуть займатися пацієнтами і грати за правилами. НСЗУ каже, що свої дії робить, аби захистити чесних гравців, які працюють з пацієнтами, але переді мною сидять якраз ті лікарі, які не годину на день приймають.
Ярина: Фраза, що НСЗУ — з чесними гравцями і бачить у системі, чесно вони працюють чи ні… — отут вже механізм не працює. Бо той, хто зробив велику кількість взаємодій, не означає, що ця кількість була внесена чесно. І коли НСЗУ каже, що от 10-й перцентиль (категорія медзакладів, які працюють відповідно до коефіцієнту звернень, коли він відповідає кількості декларацій)... Є реальні приклади… А як ви доведете, що ці приклади чесні?
Не хочу підбурювати колег, але немає механізму верифікації, чи цей запис внесли відповідно до того, прийшла людина чи ні. У наших процесах від моменту, як пацієнт зайшов, і до моменту, як вийшов, відбувається ряд процесів: запис на прийом, запис фізично людини, що їй зробили, якщо були платні послуги додатково, все вибивається. Сфальсифікувати це дуже складно. Чи в кожному закладі є такий механізм? Чи правильно говорити, що кількість взаємодій в ЕСОЗі дорівнює кількості реальних звернень? Чи були дискусії на цю тему? Можливо, я не знаю.
Мені деякі лікарі розповідали, що є недоброчесні медичні інформаційні системи, які пропонують послуги «ганяння» медичних даних по е-системі. Ці речі мають бути зафіксовані правоохоронними органами і так далі, тому назвімо це моєю гіпотезою, що такі гравці недоброчесні є.
Ярина: Ми — пострадянська країна. Маємо історію виживання за будь-якої системи. Лікарі не йдуть відразу з професії, а доходять до певного моменту. І поки вони доходять, можуть починати нехтувати своїми обов’язками. І тут починаються всі проблеми.
Те, що ми можемо пристосуватися до будь-яких умов — так. Але тут також роль НСЗУ в тому, щоб дивитися зверху на все і розуміти, де цей механізм може бути порушений. І там створювати механізм виправлення. А зараз видається, що є грубе правило, ми застосували його до всіх — і під роздачу попали всі. Демотивує. Це неправильно. Має бути прозора і відкрита комунікація між НСЗУ і надавачами, які дійсно хочуть, аби ця медицина працювала класно. Де ті дірки є — треба затулити, проробити і так далі. Не йти шляхом палиці штрафів, шляхом зрівнялівки, що всі погані. Так не працює.
Я дуже люблю Національну службу здоров’я. Мені подобається її ідея. Якщо ми заодно — рухаймо це разом.
Коли тут сиділа Наталія Гусак, казала, що НСЗУ від початку здизайнована для пацієнта. А лікарям вона порадила об’єднуватися, чистити своє середовище, говорити про, зокрема, недобросовісних лікарів, щоб ринок вирівнювався. За вашими суб’єктивними відчуттями, який цей ринок сімейної медицини? Скільки є тих, кому не байдуже, хто готовий працювати за чесними правилами?
Катерина: Держава має встановити правила, за якими працює ринок. Правила визначатимуть поведінку. Звісно, від нас це теж залежить. Можу сказати, що більшість моїх знайомих доброчесні. Але чи буде це відображати реальну картину? Не знаю.
Якщо такі люди почнуть іти… Почнуть чи починають, за вашими спостереженнями?
Ярина: Почалося. Цей процес повільний, але з упевненими кроками вперед.
Якщо проактивні лікарі продовжуватимуть іти із системи взаємодії з державою, що матимемо для пацієнта?
Катерина: Формально, напевно, пацієнти отримуватимуть якусь допомогу. Питання, якої якості вона буде. Дуже багато лікарів готові розвиватися, робити систему кращою, але велике питання, чи в таких умовах вони можуть це робити.
Окрім питання внесення даних, за які ви отримали штрафи, що ще болить сімейній медицині найбільше? Що демотивує залишатися в цій системі координат?
Катерина: Відсутність чітких алгоритмів взаємодії надавачів послуг різних рівнів і розуміння в пацієнтів відповідальності за своє здоров’я. Держава ще не працювала в цьому напрямку, почала із сімейних лікарів. Але вже час комунікувати, що і пацієнти відповідають за своє здоров'я.
Ярина: Мені болить, що є велика вимога з адмініструванням, але за цей не було руху в напрямку нової ролі в сімейній медицині — медичного реєстратора, який відповідає за ЕСОЗ. Є динамічні зміни, ми не встигаємо за викликами, які перед нами ставить система. Є Академія НСЗУ, МІСи дають свої вебінари, аби зіграти на випередження, але це нереалістичні терміни.
Коли ми впроваджуємо якісь зміни, на це потрібен час. На одну зміну йде місяць, щоб вона закріпилася і почала давати результати. Робота з даними — це не робота лікаря чи медсестри. У нас є еволюція в нову професію за час реформи. Чи є десь інституція, яка вчить на неї людей? Ні. Немає системного підходу, а він повинен бути, бо весь світ так працює. Те, що ніде про це не згадують, демотивує, бо означає, що надалі це скидатимуть на сімейних лікарів і медсестер. Бо немає технічної можливості, аби ці речі робила інша людина.
Ви маєте на увазі, що не може робити реєстратор, бо дані в систему вносять за е-підписом лікаря?
Так. Є ж багато випадків, коли пацієнту щось планово треба пройти, як-от вакцинацію від дифтерії і правця кожні десять років. Чому це скерування не може видати медичний реєстратор? Якщо є рух оптимізувати це — розуміємо, працюємо, рухаємося далі. А коли немає руху, думаєш: «Далі буде ще більше коефіцієнтів, будуть цю систему більше просаджувати».
Наскільки ви боїтеся дати 1 липня? До 1 липня має пройти перевірка дітей за свідоцтвами про народження. Якщо система їх не пропустить, не станеться звірки, то сімейній медицині за таких дітей платитимуть нуль. НСЗУ обіцяє, що все буде автоматично, але з розмов з багатьма лікарями чую, що дата 1 липня їх лякає. Вони не вірять, що система запрацює, і думають, що будуть великі грошові втрати знову через технічні моменти.
Ярина: У квітні я сказала б, що дуже лякає. Зараз хочу подякувати НСЗУ, бо в нас був корисний вебінар, як відбуватиметься верифікація. Нам пояснили багато технічних деталей. Зараз кожен може у своїй МІС побачити, верифіковано чи ні. Але інше питання, чому це має робити лікар. Ми бачимо, що йде якийсь рух, є ще червень, маємо час щось поміняти.
Багато моїх колег, які вже зневірені, кажуть, що ми точно зазнаємо втрат.
Чим більший заклад, тим важче зрозуміти, де помилка у верифікації, і тим більше треба лікарям перевіряти своїх пацієнтів. Рух є, але все одно страшно.
Катерина: Як представника великого закладу, мене лякає 1 липня. Ми бачимо, що багато дитячих декларацій не верифікують; маємо великий список дітей, де допущені помилки, пробуємо змінити — не виходить; пишемо листи на НСЗУ, щоб вони змінили — не отримуємо відповіді з жовтня. І не виглядає, що НСЗУ з цим упорається до липня. І ми точно зазнаємо великих втрат. Треба з цим щось робити.
Не знаю, чого ми в принципі маємо це робити, але робимо. І те, що НСЗУ пишається, що тільки 3 % декларацій не верифіковані… Чому це мали робити сімейні лікарі?
Скільки ми будемо нераціонально витрачати ресурс, який у нашій країні вичерпний?
Ярина: Знову ж таки: механізм «Ми не будемо платити вам» як єдиний, щоб змусити сімейного лікаря верифікувати ту людину. Але ж це не наша проблема. Чому тоді для неверифікованих не припинити дію договору? (Це означатиме, що така людина не матиме права на послуги сімейного лікаря за держкошт, поки не уточнить даних.)
Під час дії декларації ви не маєте права взяти кошти за прийом у пацієнта, не маєте права його не прийняти, але за пацієнта платять 0, бо він неверифікований.
Чому ми тоді маємо надавати послугу? Чуємо: «Бо неетично не надавати». Це негарна маніпуляція. Бо це самоусунення з проблеми, полишення її на плечах сімейних лікарів. ОК, не отримаєте зарплати. Це дуже негарно було з боку НСЗУ. Це не партнерські відносини.
Чи відчуваєте ви партнерство з державою — з МОЗом, НСЗУ? Виграти в кінці хто має? Пацієнт. Мільйони українців, які мають вчасно отримати профілактику хвороб, вакцинацію, скринінги, ранні виявлення і лікування 80 % найпоширеніших хвороб. Ми бачимо Індекс здоров’я, що 76 % пацієнтів задоволені своїм сімейним лікарем, і ми мали б тут танцювати в студії. Але говоримо про біль. Що сімейного лікаря як суб’єкта не завжди чують. Мені видається, що в очах багатьох людей, які ухвалюють рішення, єдине, чого хоче сімейний лікар — підвищення зарплати, і більше його нічого не цікавить.
Гроші — це завжди болюча історія. Загалом складно формувати зарплату від кількості декларацій, бо це постійно змінний механізм. Коли ми ще вводимо мільйон коефіцієнтів, які впроваджують з 1 січня 2025 року, взагалі питання, як зарплату нараховувати і пояснити лікарю, як ти її нараховуєш. Бо є операційні витрати, адміністративні і так далі. Брак прозорості і стимулює гіпотезу, що сімейному лікареві треба добра зарплата. Та кожній людині треба. Просто сімейні лікарі, які почали працювати як ФОП чи ТОВ, побачили, як вони можуть заробляти більше. Побачили прозорий механізм. І це класно. Ти хочеш, щоб і далі було прозоро. А воно не йде. Чому? Ми ж не ізолюємося від системи у світі. У нас війна, долар виріс, ціни зросли. Весь контекст теж грає роль на платоспроможність людей. Нам казали: ми піднімаємо капітаційну ставку, було 700 з чимось у 2024-му.
Це сума коштів, яку держава платить за нас із вами сімейним лікарям за рік обслуговування.
Піднімаємо-піднімаємо її у 2025 році і — хоп, коефіцієнт звернень. І виявляється, що тільки 10 % медзакладів можуть отримати 100 % відповідно до нової капітаційної ставки. А решта могли отримати й менше, ніж отримували у 2024 році.
Тут не про те, що маємо закидати сімейного лікаря грошима, тільки щоб він перестав говорити. Лікарі хочуть розуміти, як їм нараховують зарплату. Чи можуть працювати на часткову зайнятість і їм цієї суми достатньо? Змістилася парадигма, що тільки повна зайнятість. Може, лікар хоче на пів ставки сімейним, а ще пів — алергологом. Круто ж! Лікар розвивається.
Останній рік і мені, і ряду знайомих уже дуже важко знайти собі сімейного лікаря. Уже мовчу про якість, сервіс. Мій звільнився, а іншої людини, з якою стався б метч, знайти не можу. Формальні сімейні лікарі, до яких приписалися, ні мною, ні моєю дитиною ні разу не поцікавилися. А іншого варіанта немає, бо мотивації заходити чи лишатися в цій системі, як на мене, в лікаря зараз мало. Яким би ви бачили рішення? Що може зробити держава, аби хоч утримати лікарів, які є в системі?
Ярина: Зараз капітаційна ставка в нас однакова, але віковий коефіцієнт різний. Бо дитина буде звертатися частіше, ніж молода здорова людина. І тут важливо, щоб оці штрафи, що кожен приходить раз на рік, інакше ви не проходите в ці 10 % найкращих закладів України, які мають 100 % виплат, варто повернутися до засад реформи. Що ми маємо вимагати від сімейного лікаря? У педіатрії є вакцинації обов'язкові: 2, 4, 6 і так далі. Здорова 25-річна людина, якщо робила востаннє вакцинацію від дифтерії і правця в 16 років, має прийти на неї у 26, 36. Чи маємо додати їй ще щось? Зрозуміти варто людину системно — від народження до смерті, яка кількість візитів має покриватися державою.
Дивилася свій останній звіт. За одного здорового пацієнта 18–40 років НСЗУ платить 60 грн/міс. І під цим: консультація, швидкий тест на ВІЛ, тропоніни, гепатити, вакцини за календарем, загальний аналіз крові, сечі, кров на цукор, холестерин, електрокардіограма… Це 60 грн. Собівартість загального аналізу крові — приблизно 70 грн, ті лабораторії, які продають його надавачам. Порахуймо. Якщо такий пацієнт буде звертатися до нас раз на п'ять років, напевно, це буде вигідно. Якщо раз на рік… Напевно, це не працюватиме. Треба бути просто чесними. Ми всі достойні мати добру зарплату. Не йдеться про мільйони. Базові речі — і все.
Катерина: До базових потреб лікарів належать елементарна повага, турбота і гідність. А це прозорі правила, за якими працюють усі. Те, що ви кажете, що спільнота змінюється і сімейні лікарі починають говорити, — це не від хорошого життя. А тому, що нас щоразу змушують про це говорити.