Опіки від свічок
Більше опіків від свічок було у 2022–2023 роках, зараз люди вже адаптувалися: у багатьох є LED-світильники, гірлянди. Але свічки все ще залишаються.
Коли відключають світло, разом із ним може зникнути опалення, у приміщенні стає холодно. Діти тягнуться до свічки погріти руки, і на них спалахує одяг — светр чи кофта. Здебільшого це синтетичні тканини, які спалахують миттєво.
Опіки від окропу і гарячої їжі
-
Величезна частина опіків наших пацієнтів – гаряча вода. Вдома варили вареники, макарони, ще щось, дитина допомагала, – і сталося. В мене декілька випадків за останній місяць таких.
-
Або – поставили остигати суп, налили в тарілку, поклали на стіл. Дитина тут як тут. Супи, борщі, бульйон, холодець містять жир і температура нагрівання там кипіння вище, ніж просто води 100°. Відповідно, коли діти опікаються їжею, у нас є поняття опік окропом і опік гарячою їжею. У другому варіанті в більшості буде глибший опік.
-
Був випадок, коли термос запарили, щоб не назбирувалась там пара і потім не збільшувався тиск. Прикрили, але не закрили. Поставили на серветку чи кухонний рушник цю літру чаю. Дівчинка, їй було 1,2 чи 1,3 роки, потягнула. На жаль, вона померла. Для дитини це смертельна кількість гарячої води. Такі діти – від 9 місяців до двох років – наш основний контингент. Може, 80%, навіть 90% випадків.
-
Чайники, буває, стоять або на додатковому столі, або провід від чайника в доступі висить, дитина провід на себе, чайник виливається на неї. В одній сім'ї мультиварка стояла на підвіконнику, варився суп чи бульйон, і було привідкрите вікно. Поруч був диван, на якому спав хлопчик. Двері відкриваються, стається протяг, мультиварка падає на диван і під тиском вилітає все на сплячу дитину. Дитина прокидається, рука обгоріла, обпеклася і шкіра відразу як рукавичка. Дитина знімає з себе цю рукавичку, а мама там мама там що це, а він каже: «Мама, не переживай, це сон». Він не зрозумів. Це наш пацієнт, багато в нього операцій було. Ми його вилікували, все нормально.
-
Духовки, коли щось запікають, воно гаряче, діти ж не просто торкаються, а опираються на поверхню, особливо ті, які тільки почали ходити.
6. Гріють воду купатися. Наливають у ванну спочатку гарячу воду, «щоб нагрілась», «прогрілася», і тоді холодну. Коли налили спочатку гарячу воду, дитина вже встигла… це буквально секунди. Дуже непоодинокі випадки і з моїх попередніх років. Важливо бойлери не тримати на максимумі. Коли діти купаються, особливо коли їх двоє, всяке буває. І включили випадково… Для дитини 60-70 градусів достатньо, щоб отримати опіки.
Дуже важко щось радити, щоб це не було відірвано від реального життя. Якщо є можливість заздалегідь думати про всі речі, бажано:
- стежити, щоб ручки від сковорідок не були над підлогою, щоб дитина не могла їх дістати;
- не ставити гарячі напої на скатертини, серветки чи рушники, за які дитина може потягнути;
- якщо ставити на стіл щось вистигнути, то хоча б на центр столу, щоб не могла дістати дитина;
- розігрівайте їжу на дальніх конфорках;
- не ставте гарячий посуд – умовно, компот зварили і винести стигнути – на підлогу;
- коли наливаєте гарячу воду митися, одразу розбавте холодною;
- загалом вивчити безпекові поради ДСНС.
Дуже часто мами кажуть: «Я не знаю, як це сталося». Потім займаються самознищуванням, картають себе. Але я б радила цього не робити. Всі опіки стаються в мить, в секунду.
Опіки з цікавості
У нас був хлопчик. Батько сказав, що він бавився запальничкою, яку залишив сусід, який прийшов помагати по господарству.
У хлопчика була синтетична футболка. Він спробував запалити на собі футболку, чи вона буде горіти. І от як футболка була одягнута, так і загорівся миттєво.
Намагався себе погасити і ще руки обпік. У нього вже все нормально, він і психологічно вже значно краще.
Насправді такого багато через цікавість дітей, особливо вік чотири-шість, сім також.
Хімічні опіки
Такі випадки трапляються нечасто, але опіки хімічними засобами можуть бути глибокими.
Діти знаходять засоби для чищення, зокрема антижир, під раковиною чи у ванній, розпилюють їх на себе або на одяг.
Був пацієнт, якого мама швидко викупала, але не помітила, що засіб залишився на кофті й продовжував діяти. У результаті дитина отримала дуже глибокий опік третього ступеня.
Тому побутову хімію потрібно зберігати високо або під замком. На упаковках недарма пишуть: «Тримати подалі від дітей».
Перша допомога при опіках: що робити в перші хвилини
-
1. Припинити дію чинника, який спричинив опік – від гарячої води до одягу.
Рекомендації – не тільки українські, а і британські, американські, європейські в більшості, кажуть: якщо прилипло, не знімати, охолодити, якщо площа опіків більше 2% тіла, то вже не охолоджувати. Але в стресі всі знімають.
Є частина батьків, які спочатку дитину охолоджують відразу в тому одязі в воді і тоді починають знімати. Складно дати однозначну рекомендацію.
Але що помітила по ранах дітей: там, де довше на них знаходився гарячий одяг, там глибші опіки. Тобто логічніше все ж зняти.
Якщо знялося з, як кажуть, зі шкірою, тобто оці пухирі тонкостінні, знялися, на них треба подивитися і оцінити відразу.
Якщо площа більша ніж дві долоні нашого пацієнта (одна долоня – це 1% тіла), я б все ж таки хвилинку-дві ще охолодила хоть трошечки. Якщо дві долоні і менше, то охолоджувати 5-15 хв прохолодною водою, не крижаною, не лід, дехто каже проточною. Якщо нема проточної, то яка є.
Заморожені продукти з морозильника не прикладаємо. Усю кулінарію лишаємо для кухні. Американська асоціація пластичних хірургів каже, що охолоджувати опік можна протягом трьох годин після травми. Тобто навіть якщо ви не зробили цього в першу годину, час для охолодження ще є.
Чому важливо охолоджувати опік
Наші тканини нагріваються миттєво – за секунди, мілісекуди. Потім видно по ранах, де гарячий агент був секунди, а де мілісекунди. Навіть на рівні мілі-секунд глибина буде різна. Побутові опіки дуже рідко бувають одної глибини.
Наші тканини нагріваються миттєво, а охолоджуються не так швидко. Наш білок руйнується при 42° і вище. Чим глибше , там температура вже нижче, але воно продовжує грітися, прогріватися і потрошки руйнувати нижчі шари шкіри.
Побутові опіки майже ніколи не мають однакової глибини по всій площі ураження. Там, де гарячий агент діяв довше, опік глибший, а де контакт був коротшим — поверхневіший. Це можна побачити під час огляду.
-
2. Паралельно відразу потрібно викликати швидку
Чому я вважаю, що треба в лікарню: ексудативна фаза при опіках триває три дні. Тобто вони течуть. Сочаться. Людей це лякає. І вони починають придумувати, дізнаватися, що би туди нанести: зубні пасти, перекис, спирт, білок яєчний, олія, сметана, кефір. Колись ще картоплю натерли.
Варто їхати до лікарні, бо ми не знаємо, поглибиться опік чи ні. Пухирі можуть з'явитися на другий день. Може бути опік ділянок, наприклад, промежини, суглобів, обличчя, де можуть від неправильного лікування потім бути наслідки у вигляді, наприклад, контрактури, рубців. Звісно, при глибокому опіку все рівно рубець буде. Питання який.
Рідко, але трапляються випадки, коли опік, який теоретично можна було загоїти перев'язками, лікують, як десь сказала тітка - сусідка - кума, а потім через місяць «Ой, не зажило, щось робіть», а вже треба оперувати. Ми припускаємо, що там, ймовірно, не треба було з самого початку оперувати, якби вчасно звернулися.
-
3. Завжди дбати про знеболення
Якщо є можливість дати сироп, даємо парацетамол чи ібупрофен.
-
4. Накласти харчову опілку на рану
На ній нема шерсті кота, ниток і так далі. Чиста рана, легко зняти, не прилипла. Менше буде болю, менше травматизації додаткової, менше забруднення додаткового.
Чим не можна лікувати опіки
Все, що пов’язане з кухнею, має лишатись на кухні. Логіка людей зрозуміла: вони хочуть охолодити місце опіку. Спирт, зубна паста чи сметана з холодильника справді спочатку дають відчуття прохолоди. Але це оманливе відчуття:
-
Яєчний білок. Колись були одні пацієнти, нанесли його дитині на опік, кажуть: «Ой, воно почало текти, тому ми присипали це все крохмалем картопляним». Я не втрималась: «Залишилось запхати в духовку». Не треба плутати приготування десертів з лікуванням. Білок, як і картопляний крохмаль, це додаткове інфікування. Легко бактеріально забруднити опіки.
-
Кефір, сметана можуть створювати жирну плівку, яка затримує тепло, хоча дає відчуття охолодження.
-
Олія також створює жирний захисний шар, «запечатує» це тепло, і воно далі продовжує прогрівати і руйнувати.
-
Зубна паста має багато інгредієнтів, які додатково спричиняють хімічні опіки, подразнення. В нас вже і так є травма, є рана, не треба щось додавати.
-
Перекись водню створює хімічний опік. Так, він не сильно видимий, та якщо взяти вищу концентрацію, ми це побачимо.
-
Пантенол. Він поширений у багатьох країнах, опікові фахівці з цим борються. Пантенол у складі має різні інгредієнти. Власне, це захисна плівка, яка якраз принаймні в першу добу точно не потрібна. Особливо коли наносять і приїжджають в приймальне відділення, нам треба побачити цей опік, змити цю пінку. Особливо для дітей це дуже боляче. Коли вже все загоїлось або майже все загоїлось, наприклад, сонячні опіки починають уже лущитися, можете використати пантенол, щоб не пропав уже.
Що прикласти до опіку
Коли мене запитують, що робити, якщо немає води, я відповідаю: потрібно знайти можливість охолодити опік упродовж цих трьох годин. Якщо ви живете, наприклад, на високому поверсі й немає водопостачання, можна заздалегідь набрати воду в пакети або ванну.
Вода не обов'язково має бути проточною. Головне — охолодити уражену ділянку. У моїй практиці був пацієнт, який, на жаль, не вижив через велику площу опіків. Коли його шкіра загорілася, тітка вибігла й облила дитину мильною водою з тазика, у якому прала речі. Мильна вода в такій ситуації — не найкращий варіант, але це краще, ніж втрачати час, шукаючи чисту воду, якої немає.
Тому завжди наголошую: не потрібно шукати якихось спеціальних засобів. Вода, харчова плівка або чистий целофан — і вирушайте до лікарні чи чекайте на швидку.
Одного разу мені самій довелося накрити опік звичайною паперовою серветкою, бо нічого іншого під рукою не було.
Як лікують опіки в дитячій лікарні
Є рекомендація «Ні в якому випадку не пробивайте пухирі самостійно вдома». А ми потім в лікарні це робимо. І батьки кажуть: «Так не можна ж пробивати пухирі».
Однак наше завдання – максимально забрати всі нежиттєздатні тканини, тому ми робимо перев’язки. Без седації це дуже болить. Коли я це вперше бачила на початках своєї кар'єри, процедуру робили дівчинці без седації. Вона на шашликах обпеклась. Мені було погано. Дівчинка дуже сильно кричала, а я стояла і себе щипала, щоб не від'їхати: «Леся, ти ж хочеш тим займатись, не можеш у перший день втратити свідомість, як далі будеш працювати?». Але я зрозуміла, що можна трошечки інакше працювати.
Опіки по своєму механізму ще проявляються упродовж 48–72 годин після травми. Тобто вони проявляються кожну наступну перев'язку. Робимо їх під седацією стільки разів, скільки треба.
Усіх батьків цікавить, чи буде рубець. Це перше питання. Уже маючи певний досвід, кажу: давайте почекаємо, загоїмо рани, а тоді будемо розуміти. Бо була ситуація, коли я сказала, що рубців там ймовірно і не буде, а дитина, на жаль, не вижила.
Якщо до 14 днів загоюється рана, найбільше ймовірно, що рубців не буде. Якщо від 14 до 23 дні гоїться, шанси вже десь 60/40. Якщо більше 23 днів, то точно будуть рубці. Це узагальнено дуже, тому що є ще генетична схильність до їхнього утворення.
Я не спішу оперувати дітей. У них хороші регенеративні властивості, і навіть глибші опіки в них також заживають, тобто їх не треба оперувати. Якщо в дорослого або в людей в похилому віку вже ймовірно той чи інший опік довелось би оперувати, у дітей – не завжди, часто рани ще можуть загоїтися від перев'язок. Але бувають опіки, де бачу відразу, що опік глибокий, треба оперувати.
Зачепери: що відбувається з тілом після удару струмом
Нечаста категорія, але яка як поступає, то вже надовго до нас, – підлітки-зачепери (ті, що залазять на електрички і потяги на зовнішні частини, і можуть отримувати сильні удари струму – LB.ua).
Вони трапляються десь в середньому у нас зараз один-два на місяць. Це не тільки в Києві, а й навколо. Були також у нас, наприклад, такі пацієнти з Полтави, Чернігова, Черкаської, Полтавської областей.
Не всі з них виживають. Не всі доживають до потрапляння до нас, не всі виживають у нас, і не всі виживають навіть за кордоном.
Якщо зачеперів умовно з перона забрала естрена медична допомога і привезла одразу до нас, вони в свідомості. Це те, що мене лякає постійно і найбільше. Яка б не була площа опіків, вони в свідомості. Деякі кажуть: «Дуже хочу жити, не хочу помирати». Тобто вони в свідомості, розуміють: щось відбувається.
Колись я працювала в опіковому центрі на Краківській в Києві, нам привезли чоловіка, який вчинив самоспалення на Майдані Незалежності. В нього було 98% опіків тіла. І він був в свідомості. Я була вражена.
Коли опік глибокий, нервові закінчення можуть бути зруйновані, і людина не відчуває такого сильного болю, як при поверхневих ураженнях. Ми відчуваємо легкий вітерець шкірою завдяки нервовим закінченням, розташованим ближче до її поверхні. Але при глибоких опіках ці структури пошкоджуються. Тому батькам, які кажуть: «Ой, болить», я відповідаю, що це добре.
Буквально на другий, третій день ми вже беремо їх [зачеперів] в операційну і починаємо висікати [відмерлі внаслідок опіків тканини]. Коли опіки поверхневіші, ми знімаємо ці нежиттєві тканини відносно щадно. Але у випадку з глибокими опіками в нас є спеціальні інструменти, спеціальні ножі, які на певну задану товщину дозволяють знімати пошарово неживі тканини, і потім дивитися, яка їхня глибина. Коли я вже бачу кров, це свідчить про те, що там кровоносні судинки не зруйнувались, не запеклися разом із тканинами.
Наші іноземні колеги розповідають, що вони агресивніше, ніж ми, працюють. І в цьому, власне, є десь запорука виживання пацієнтів. Особливо в Австралії підхід висікати максимально за раз. Пацієнт за раз може втрачати і по 2-3 літри крові. Це дуже багато. У нас є замінити, та все ж.
Ми робимо [висікання] поступово, пильнуючи, забезпечуючи зупинку цієї крововтрати. На це йде година, дві, три, шість.
Які технології використовують при опіках
Важливо знати: опікові рани можна закрити тільки власною шкірою пацієнта. Деякі колеги стверджують, що закривають рани іншими матеріалами й усе чудово, але це не зовсім так. Решта методів — допоміжні. Зараз у світі мета – зробити так, щоб по мінімуму брати власної шкіри пацієнта для цього.
Маю дружбу з професором Клеменсом Шістлем з дитячої Університетської клініки Цюріха у Швейцарії. Він як дитячий опіковий, пластичний хірург, поширював і став амбасадором методу забору донорської шкіри з голови, зі скальпу.
Наша шкіра має певну товщину і ми її розщеплюємо. Голимо голову. І зрізаємо по нервових закінченнях [ділянку шкіри]. Коли батькам про це кажеш, говорять: «З ноги може взяти, з руки». Але і ми, і наші пацієнти пересвідчилися уже, що з голови працює дуже добре.
Наші пацієнти, яким ми спочатку взяли з голови, потім такі: «Ну, може ще з ноги». З ноги спробували і один батько сказав: «Я готовий тут бути в лікарні, скільки завгодно, але більше не беріть з ніг, тільки з голови». Бо там швидше заживає, швидше відновлення. Голова обмежена по розміру, тому треба чекати, щоб відросло знову, щоб знову взяти. У нас був один хлопчик, вже виписався. Ми йому брали сім разів з голови [шкіру], відросло волосся, все супер, без рубців (тобто лікарі забирають шар шкіри зі скальпу, переміщають на опікову рану, і потім на голові шкіра відростає, і також приживається на пересадженій ділянці – LB.ua).
А далі є вже інші допоміжні методи лікування:
-
Ксеношкіра – в нашому варіанті це свиняча, є ще риб'яча, але вона дуже дорога, її виробляють з Ісландії; вона до нас може потрапити тільки як гуманітарна допомога, або, можливо, якщо будуть якісь клінічні дослідження.
-
Донорська шкіра, від посмертних донорів, тобто коли люди чи їхні родичі дали згоду на посмертне донорство; ця шкіра пройшла багато етапів обробки, вона заготовлена. У нас в Україні таке почали робити з 2022-го року. Розуміли, що буде потреба, багато військових.
Поки що, майже у всьому світі, окрім деяких країн західних, донорська шкіра залишається золотим стандартом.
От беремо будь-якого нашого зачепера, скажімо, підліток 14-15 років, 50 кг ваги. У нього може бути 50-60% опіків, треба це все або майже все висікти. У нашому опікому відділенні, яка б не була була площа, до семи днів після травми потрібно все висікти.
Ми висікаємо, відразу не закриваємо, або можемо допустити кисть і обличчя, бо інакше ще більшу площу ран зробимо. Навіть якщо беремо [шкіру] з голови, то закриємо лише якусь частину ран і все. А далі повинні чимось іншим закрити. Питання чим.
Тому або використовуємо те, що доступне: донорська шкіра, ксеношіра. Або є технології, як-от BTM, біодеградована тимчасова мембрана.
Це австралійська технологія, яку у 2022 році американські фахівці привезли в Україну. Пакет із матеріалом був схожий на звичайний крафтовий. Мені тоді сказали, що він коштує 20 тисяч доларів. На той час я працювала з дітьми у Львові, там цю технологію почали застосовувати переважно для дорослих.
Це матриця, каркас. Абсолютно синтетика, губка, по-великому рахунку, дуже тоненька, яка фіксується до дна ран і крізь неї проростають судини пацієнта. І вона залишається в нього назавжди. Наша мета – добитися, щоб пересаджена шкіра загоїлася, пройшов якийсь період реабілітації, і вона взялася в складку.
Це дуже хороший результат. BTM не дає пересадженій шкірі як рубець вростати і ставати міцно спаяною з нижчими тканинами. Наші швейцарські колеги проводили дослідження, і казали, що через півроку після такої пересадки все було добре, все загоїли. І провели гістологічне дослідження власної дерми пацієнта і BTM [крізь яку проросли судини]. Сказали, що практично не видно різниці. Тобто це досить унікально.
Наразі ця технологія в нас доступна як гуманітарна допомога. Це дорого. Я б хотіла, щоб всі зрозуміли, що опіки – це дуже дорого. Опіки великих площ – це навіть не трансплантація серця і легенів, навіть разом взятих. Наприклад, BTM дитині 5 років під час одної операції орієнтовна ціна – плюс-мінус 14 000 $ за раз. І далеко не факт, що все буде успішно.
Колись, як тільки в країні з'явилася ця донорська шкіра, треба тимчасово було закрити донорською шкірою [опікові рани] військовому. Міністерство покрило, це був пілотний проєкт – 550 000 грн вартувало тільки на тимчасово. Пацієнт, на жаль, помер.
Деякі пацієнти лікуються по три-чотири місяці. Хлопчик, якого ми виписали кілька місяців тому, переніс 42 наркози, десятки операцій та інших втручань. Йому встановлювали BTM, робили пересадку шкіри. Лікарня закуповує багато необхідного, але спеціалізованих матеріалів може не бути в Україні, ми іноді замовляємо самостійно, також допомагають благодійні фонди.
Реабілітація після опіків
Нам дуже пощастило з фізичним терапевтом – Нікітою Данилевським. Він працює у відділенні реабілітації. Коли мене запросили до Києва створювати відділення в 2024 році, шукати медичний персонал, будувати команду, я така: у лікарні є реабілітація? Є. Мені треба фізичного терапевта. Ми познайомилися, він почав приходити. Зараз – з нами. Треба – 11:00 ночі, ми в операційній, Нікіта з нами.
Коли дитина в наркозі, вона ж не відчуває нічого, розслаблена, це дає йому можливість почати працювати вже в наркозі. Це гострий період травми, гостра реабілітація починається якомога раніше.
Поверхневі опіки частіше не призводять до контрактур, тобто обмежень в рухливості суглобів (коли вони не можуть повністю зігнутися чи розігнутися), однак дитина починає себе берегти. Навіть якщо така дитина не буде займатися, воно заживе, дитина в грі забудеться і побіжить.
А там, де ми висікаємо вже спеціальними інструментами, пересаджуємо те ж BTM чи Integra, коли вже спеціальні покриття фіксуються, це суглобові поверхні, там точно будуть контрактури.
Рубець тільки починає рости. Росте в середньому, узагальнена цифра, 18 місяців. Тобто якщо не займатися, не виконувати рекомендації фізичного терапевта та лікаря фізичної та реабілітаційної медицини, все тільки буде гіршати.
Основна реабілітація після опіків – мінімізувати обмеженість руху в ділянках опіків. Ми можемо повністю руку в суглобі підняти, покрутити і так далі. А діти з опіком до якоїсь міри можуть.
Коли пацієнт іде від нас, незалежно від того, де були в нього опіки, важливо, щоб він в побуті міг повністю бути самостійним, себе обслужити, бути соціально активним, не просто вийти з лікарні. А куди далі? А що далі? Як жити, бо не згинаються руки, чи не розгинаються пальці, чи навпаки не згинаються?
Опіковий хірург не може працювати сам. Лікування дітей із опіками — це завжди командна робота. Я не можу обійтися без анестезіолога й фізичного терапевта.
Усього цього я навчилася із Сергієм Худою (дитячий фізичний терапевт, подкаст з ним дивіться тут) у Львові, і коли переїхала до Києва, уже добре розуміла, наскільки важливо починати реабілітацію ще в гострому періоді.
Як Нікіта робить? Дуже важливою є довіра пацієнтів. Наприклад, до одного нашого маленького пацієнта він ходив з «Капризоном», постійно йому сочок приносив. Ще один пацієнт за Кіндер працював, Нікіта постійно мав йому його купити, щоб той погодився займатись: «Твоя зарплата, я прийшов».
Він займається, поки дитина в нас у стаціонарі. Потім – йдуть на реабілітацію (безпосередньо у відділення реабілітації – LB.ua) і ще там займаються.
Нікіта батьків навчає, вони знімають відео, як і що він робить з дитиною, щоб вдома це можна було відтворити. Звісно, батьки на це не вчилися, десь бояться, бережуть дитину, і, як показує практика, коли повертаються, воно не так усе, як би Нікіта з ними працював.
Бо теж є пацієнти, які прходять на огляд, ніколи в нас не лежали. Є рубець. Кажемо: «У вас є реабілітація? Займаєтесь із фізичним терапевтом?». Так. «А що вам роблять?» – «Масаж». Батьки самі вдома можуть робити масаж. Фахівець повинен далі знати, що робити.
Знаю, що існує проект щодо розвитку мережі фізичної та реабілітаційної медицини по регіонах, по громадах, щоб був маршрут. Щоб ми були впевнені, що там буде фахівець, який точно знає, що робити.
