Причини болю у шиї та спині
Анастасія Гончар: До мене часто приходять з різними запитами болю в шиї та спині як до невролога. Свято вірять, що спина болить через остеохондроз або затиснутий нерв. Хоча насправді радикулярний біль займає невелику частку в структурі болів у шиї чи спині, більшість цих випадків — неспецифічний біль.
Радикулярний біль — це, наприклад, коли є неврологічна причина. Справді затиснутий нервовий корінець, є оніміння в ділянці корінця, є слабкість відповідної кінцівки. Може бути грижа, чи стеноз каналу, чи ураження спинного мозку. Тобто ми дивимося насамперед на так звані червоні прапорці — чи є специфічні причини.
Якщо виключили специфічні причини (травми, інфекційний процес, ревматологічне захворювання), біль є неспецифічним — його причину ми не можемо ідентифікувати, її як такої немає. А болить.
Причину неспецифічного болю в спині не знайти ні за допомогою МРТ, ні за допомогою огляду. Це можуть бути зв'язки, м'яз, суглоби — достеменно ми не знаємо. Можемо тільки здогадуватися. Навіть є гайдлайни: не варто шукати причину, бо ви, скоріш за все, її не знайдете, витратите час і ресурс. Що варто робити лікарю? З'ясувати, це біль специфічний чи неспецифічний при первинному зверненні.
Куди найчастіше скеровує таких пацієнтів невролог?
Анастасія Гончар: Найчастіше скеровую до фізичного терапевта.
Артем Згурський: Згоден, що неспецифічний біль — найчастіша причина звернення до нас, він насправді є безпечним. Але дуже часто пацієнти приходять з цим болем і мають уже купу хибних уявлень про нього. Мають дуже багато різних рекомендацій, аж до операцій. Питають, що з цим робити, як далі жити.
Біль — це симптом, ми як фізичні терапевти все ж дивимося глибше, нам необхідно зрозуміти, ЯК цей біль впливає на повсякденне життя людини. Наприклад, людина не може підняти свою дитину, бо болить. Або, можливо, болю не має, але людина боїться це робити, бо на МРТ бачить щось страшне, на її думку. Тому думає, що з такими пошкодженнями не можна якихось навантажень.
Якщо болить у шиї та спині, чи варто робити МРТ до прийому лікаря?
Наскільки регулярно при болях у шиї та спині пацієнти призначають собі МРТ і приходять зі знімками по пояснення, чому болить?
Анастасія Гончар: Постійно. До мене без самопризначення МРТ рідко приходять. Або ж раніше звертались до інших фахівців. Хоча алгоритм — лікар обстежує, візуально зокрема, вислуховує анамнез. Навіть це допомагає з'ясувати, чи потрібна МРТ.
Артем Згурський: МРТ по суті не допомагає визначити джерело болю і ніяк не впливає на стратегію терапевтичного втручання. Є МРТ чи ні, я буду відштовхуватися від скарг пацієнтів, від їхніх симптомів.
Результати МРТ дуже важливо правильно інтерпретувати.
МРТ може мати ефект ноцебо. Імовірні певні зміни на МРТ, але в більшості випадків вони або відповідають віковим змінам, або і в молодому віці ми можемо мати певні протрузії, кили і тому подібне. Мені як фахівцю необхідно зрозуміти, чи порушення, які є на МРТ, зіставні із симптомами пацієнта. У більшості випадків вони не збігаються. Те, що ви бачите на МРТ, не несе вам інформації.
Біль є багатофакторним явищем. Окрім структурних змін, які бачимо на МРТ, можуть бути психологічні моменти, соціальні фактори (та сама ситуація в країні, яка підвищує тривожність, проблеми можуть бути на роботі). Усе це разом може підсилювати відчуття болю.
Виникає проблема доволі часто, що пацієнти орієнтуються на МРТ як ознаку одужання. Деякі шукають фахівців, які будуть лікувати килу або протрузію, яка є у пацієнта. Є вислів: "Не лікуйте знімки, а лікуйте пацієнтів".
Природа болю в шиї та спині
Артем Згурський: Немає чіткого розуміння. Але якщо подивимося на взаємозв'язок, це може бути спосіб життя. Наприклад, гіподинамія (малорухливий спосіб життя) може мати певний взаємозв'язок. Багато уваги приділяється попереднім епізодам болі.
Якщо у пацієнта в минулому був біль в спині, він повторюється, то велика вірогідність, що це буде повторюватися на постійній основі.
Це може бути робота, пов'язана з надмірними фізичними навантаженнями або робота в незручній позі.
Можуть бути супутні захворювання опорно-рухового апарату і інших систем організму.
Найбільший взаємозв'язок з розвитком болю пов'язаний насамперед із психосоціальними факторами. Негаразди в сім'ї, на роботі. Бувають ситуації, коли пацієнти розказують: коли їду в відпустку, прекрасно почуваюсь, нічого не болить, коли повертаюсь на роботу, все болить. Кажу, може, треба розібратися, що ж на роботі відбувається, або роботу змінити?
Анастасія Гончар: Крім сидячого способу життя, паління – доведений чинник, також знижене споживання води, генетичні чинники. Це також низький соціально-економічний статус родини. У родинах з низьким доходом більше болить спина. Це доведені чинники.
Артем Згурський: Існує дуже багато міфів серед фахівців, які пов'язують біль із змінами на МРТ: перекос тазу, різна довжина кінцівок, гіперлордоз (надмірний, занадто сильний вигин хребта вперед у поперековому відділі) або гіперкіфоз (те саме, але назад). Пов'язують з цим біль, відповідно планують втручання, щоб вирівняти таз, змінити лордоз. Але сучасні дослідження кажуть, що тут немає взаємозв'язку з болями спини.
Тобто пацієнтів скеровують на операцію, коли насправді їм потрібна хороша фізична терапія і за потреби втручання невролога?
Анастасія Гончар: У мене є пацієнти, які уже після операції приходять до невролога. Я слухаю цей маршрут. Людину заболіла спина і вона пішла до нейрохірурга. Лікувались трошки, не повністю, і нейрохірург з пацієнтом вдвох вирішили зробити операцію. Після операції короткочасний стан покращився, а далі все повернулось. А операція вже зроблена. Я це аналізую, і не завжди доходжу висновку, що операції не можна було б уникнути.
Це підтверджують дослідження: порівняно з людьми, яких лікували консервативно, у когорти людей з болем в спині, яку оперували, в короткостроковій перспективі, можливо, після операції кращі результати, але у довгостроковій вони одинакові.
Фактично люди, яких не оперували, а лікували фізичні терапевти, неврологи, через два-три роки матимуть ті ж результати, що й прооперовані в нейрохірургів, але без оперативного ризику.
Це, наприклад, ускладнення, інфекції, погіршення неврологічного статусу, зберігатись може післяопераційний біль. Є навіть термін синдром оперованого хребта: коли прооперували грижу чи килу, а вона потім знову з'являється, або прооперували, але біль залишається. Прооперували, встановили конструкцію, металеві гвинти, пластину, а воно не працює. І ми повертаємось до факторів, чому цей біль виникає.
Артем Згурський: Абсолютні показання до операції – це синдром кінського хвоста, це оніміння промежини, моторний дефіцит, який швидко розвивається. Це зниження сили, чутливості, порушення тазових функцій.
Якщо пацієнт має зниження чутливості в кінцівці, зниження сили в стопі, не може піднятися на носочок, це не є показанням до профілактичного лікування. І ми дивимося насамперед на те, чи є позитивна динаміка.
Орієнтуємо пацієнта на 8-12 тижнів: якщо за цей час пацієнт буде відчувати біль, він не пройде моментально, але кожен тиждень він має відчувати поступово покращення. Якщо бачимо позитивну тенденцію, працюємо, і в більшості випадків така терапія допомагає вилікуватися.
Головне – донести пацієнту, що думка про те, що потрібно щось швидко зробити, щоб біль пройшов, є хибною. Якщо правильно правильно побудувати фізичну терапію у поєднанні з іншими методами, будемо мати стійкий результат в майбутньому.
Найголовніше: навіть якщо пацієнт потребуватиме операції в майбутньому, то всі ці заняття з фізичної терапії по суті можуть підготувати його до цього втручання і після оперативного втручання він може відновитися набагато швидше. Але відсоток операції доволі таки низький, якщо правильно все зробити.
Чи ліки можуть долати біль у шиї та спині?
Анастасія Гончар: Біль в спині дуже інвалідизуючий для декого. Люди не можуть працювати, розігнутись, рухатись. Залежно від того, як болить. Якщо хтось каже, що болить на 12 з 10, таким вколю укол. На 6 з 10 – дам таблетку. На 4 – ОК, можна просто скерувати до фізичного терапевта. Є порівняльні дослідження про те, що якщо щось робити і нічого не робити, ефект буде приблизно однаковий. Біль сам пройде за кілька днів.
Лікарі надають в усьому світі допомогу при гострому болю 3-5 днів, до тижня, нестероїдні протизапальні засоби. Банальний ібупрофен буде допомагати, якщо це біль, що не супроводжується неврологічним дефіцитом.
Наприклад, порушення функції нетримання сечі, оніміння промежини, ви не можете в туалет сходити, ногу підняти, стати на ногу, слабкість виражена, або оніміння раптове. Це серйозні червоні проперці, з таким до лікарня обов'язково звертаємось.
Артем Згурський: Багато сучасних настанов клінічних не ставлять медикаментозну терапію в першу лінію. Ми рекомендуємо рухатися, не засиджуватися. Біль із часом буде зменшуватися. Якщо пацієнт має сильний біль, то медикаментозне лікування може бути.
Важливо: є дані, які кажуть, що є високий ризик рецидиву болю. Близько 60% пацієнтів протягом наступних шести місяців можуть мати такий рецидив. І моя задача як фахівця, – не лікувати гострий біль, бо в більшості випадків він проходить. Моя задача – визначити, чи є фактори ризику, які можуть вплинути на розвиток тривалого болю. Якщо є, необхідно з ними попрацювати, щоб знизити вірогідність розвитку тривалого хронічного болю.
Про що мова? Існують тези, що спина болить, бо сколіоз. Або що з хребцями щось не так, нерви защемило.
Артем Згурський: Сколіоз не є фактором, який може призводити до розвитку болю в спині. Наше тіло дуже добре адаптується до різних навантажень і до різних порушень асиметрії.
Якщо людина отримує навантаження, її тіло стає сильнішим, здоровішим. Диск під час навантаження отримує більше поживних речовин, під час ходи, бігу коліна також отримують поживні речовини.
Згадайте Усейна Болта, рекордсмен світовий, який має сколіоз.
Коли ми бачимо пацієнта вперше з болем в спині, є опитувальники, які дозволяють визначити ризик розвитку хронічного болю. Є фактори, пов'язані з минулим анамнезом: чи віддавав біль в ногу останні два тижні, наскільки пацієнт повільніше вдягається, наскільки це впливає на його повсякденну активність.
Виражений сильний біль на старті, якщо пацієнт майже не може рухатися, він лежить, це також фактор ризику до подальшого розвитку. Є психологічні фактори. Наприклад, катастрофізація: “Зі мною щось сталося. Я не зможу ходити, рухатися, там кила”, чи кінезіофобія – страх перед рухом, коли люди на основі хибної інформації, або коли відчули гострий біль, бояться нахилитися.
Це буде в майбутньому впливати на розвиток болю. Бо коли ми боїмося щось зробити, формується патерн поведінки. Він впливає на нейронні зв'язки мозку і сам рух, який пацієнт робить, вже може мозок сприймати як загрозу.
Скажімо, мозок вважає, що якщо буду нахилятися нижче якоїсь там амплітуди, то це призведе до пошкодження і болю.
Сюди також можна віднести депресивні, тривожні стани, особливо тривогу про здоров'я.
Чи допоможе масаж?
Анастасія Гончар: Коли перший епізод болю минув, але ми продовжуємо не займатися м'язами спини, не тренуватися, не займатись фізичною активністю, а пішли, наприклад, на курс масажу з 10 сеансів і все, це не може стримати від подальшого розвитку болю.
Якщо людина каже, що її болить, але після масажу не болить, я скерую на регулярний масаж, а не на 10 сеансів. Це означає, що забагато у людини сидіння, замало активності. Масаж може допомагати як один із методів, але в комплексній реабілітації. Як один окремий, жоден метод не є досить ефективним. Є люди, які кажуть: "Після масажу болить голова, стало гірше", таким не буду рекомендувати.
Ми познайомилися з ветераном, який страждає від болю в шиї. Він звертався до масажистів, каже: "Мені ставало тільки гірше". Паморочилася голова, крутилася, напади його захворювання ставалися. Я навіть читала, що від сидячого способу життя може боліти голова, і полегшиться стан, коли будеш рухатись.
Анастасія Гончар: Так, може бути боліти голова, може бути цервікогенний головний біль, коли біль від шиї переходить. Може бути мігрень, яка починається з шиї і маніпуляції на шийному відділі чи верхньому відділі трапеції тригерять мігрень.
Може бути, що причина болю – міофасціальний синдром і є тригерні точки. І коли з ними починаєш працювати, починає більше боліти, бо там треба завершити певний курс роботи.
Артем Згурський: Масаж – один з елементів, який може використовуватися в комплексі. Чи має він бути рутиною? Ні.
Маємо розуміти, а в якому випадку пацієнт пацієнт потребує масажу, в якому випадку ні. Якщо пацієнт в минулому мав позитивний досвід, масаж зменшує біль, будь ласка, але це не є єдиний метод.
Якщо розглядати масаж глибше як один з елементів фізичної терапії, то моя задача – спробувати визначити, що є зараз головним болем: чи інертні структури, можливо суглоби, можливо, міофасціальний больовий синдром. Якщо бачу, що причиною болі можуть бути м'язи, можу попрацювати з м'язами. Але це елемент візиту до мене, 10-15 хв, і це буде ізольована ділянка, яка є джерелом болю. Мені не потрібно 10 сеансів. Можливо, два-три, а потім буду повторно оцінювати пацієнта, бачити, що правильно обрав тактику, стало легше, і тепер переходимо вже до циклу вправ.
Чи біль у шиї та спині є нормою для людей з віком?
Артем Згурський: З віком поширеність дегенеративних змін у хребті вища. Найбільший відсоток – у віці близько 70-80 років. Але кореляція з віком і з болем не є такою вираженою. Все буде залежати від способу життя, від додаткових факторів, які можуть впливати на генетику. Але основний акцент – на фізичну активність.
Не зовсім вірно казати, що якщо я у віці, то в мене вже буде боліти.
Мені дуже подобається працювати з людьми у віці, особливо тими, які мають проблеми з нижніми кінцівками. Їм достатньо дати декілька вправ, навіть для домашнього застосування, і через чотири-шість тижнів ви бачите, як ця людина міняється.
Анастасія Гончар: Необов'язково в усіх людей з віком буде боліти спина. Навпаки, вона може боліти частіше в молодшому віці і поширеність дегенеративних змін на МРТ може бути навіть більша в молодому працездатному віці. У мене нещодавно був пацієнт, 78 років. Розказував, як йому болить спина.
Я його оглядаю і бачу, що в нього чудова рухливість хребта. Кажу: "А як же ж вам болить?", і він сильно згинається і каже: "Коли ось так згинаюсь, вже болить". Я йому пояснила, що це дуже добре. Не всі не всі молоді люди так зігнуться (сміється). Він щодня на турнічку висить, зранку гімнастику робить, працює на городі, стрибає, бігає.
Артем Згурський: Ця історія підсвідчує підходи. Кажуть: ви маєте робити вправи. Питаєш: ви робите вправи? Так. Починаєш занурюватися: що відчуваєте під час цих вправ, скільки робите повторень, розумієш, що те, що людина робить, по суті, направлено на загальне оздоровлення, на рух, але це не впливає на збільшення сили м'язів, коли наша ціль – саме збільшити силу м'язів.
Анастасія Гончар: Сильні м'язи добре стабілізують і тримають хребет, менше відбувається дегенеративних змін. Силові вправи – те, що люди ігнорують або не роблять, коли болить спина через кінезіофобію. А це те, що потрібно рекомендувати. З віком втрачається щільність кісток і може розвиватися остеопороз. Є дослідження, що силові вправи сповільнюють цей процес, який може починатись після 35 років навіть. Втрачається з віком не тільки кісткова, але й м'язова тканина. Лише силові вправи допомагають сповільнити цю втрату.
Артем Згурський: Як ми орієнтуємося, яке навантаження для пацієнта достатнє і коректне? Є принцип одного максимального повторення. Грубо кажучи, уявімо, що я беру штангу на 100 кг, і один раз можу присісти з нею. Присідання це хороший варіант роботи з м'язами ніг. Тулуб буде дуже добре працювати. Слід вирахувати з цих 100 кг, 100% від мого максимального повторення, приблизно 60-70-80%. Це має бути така кількість повторень, де я роблю не більше 15, грубо кажучи, присідань, і на 15-й раз відчуваю, що м'язи максимально майже втомились, майже до відмови. У середньому це має бути вага, де я роблю 8-12, але не більше 15 повторень. Так у мене є відчуття втоми в м'язах. Ц означає, що ми працюємо над силою. Якщо ви робите більше 15 повторень, вам легше легко, це не про силу. Дуже важливо прогресуваати. Кожні чотири-шість тижнів ми оцінюємо пацієнта і можемо навантаження додавати. Чому чотири-шість тижнів? Бо певні фізіологічні зміни відбуваються в тілі.
Які силові вправи рекомедують при болю в спині
Артем Згурський: Гострий біль: тут питання до симптомів. Тобто який рух провокує біль, який біль і коли буду підбирати втручання, це може бути вправа, чи елементи мануальної терапії. Наприклад, пацієнт прийшов, не міг нахилитися взагалі. А коли ми працювали, дали вправу, він може нахилитися глибше. Тоді обираю напрямок вправ. Можливо, це будуть вправи, направлені більше на згинання попереку. Або на розгинання. Або на специфічну активацію м'язів живота.
Рух має моделюючу дію, під час руху у нас виділяються певні хімічні речовини, які є власними анальгетиками. Коли людина рухається, вона набуває певної впевненості, рух покращується. Для прикладу, пацієнт каже, що відчуває посилення болю, коли довго стоїть або коли довго ходить. Стає легше, коли сідаю або нахиляється. Уже тут бачимо, що згинання – рух, який зменшує симптоматику. І можемо дати відповідні вправи. Банально: підтискаєте до себе коліно, до грудей кожні дві години.
Анастасія Гончар: У гострому періоді важливо зберігати рухову активність. І якщо розтяжки, валики, аплікатори, що тільки мені теж не розповідали пацієнти, що вони роблять. Якщо це допомагає зберігати активність, я не проти. Головне, щоб вправи не посилювати біль. Кожен день прошу пацієнтів цю активність розширювати, якщо там зовсім поганенько. Головне не лежати пластом три дні, бо тоді буде тільки довше боліти. Є дослідження, які показують: чим довше людина не рухається і іммобілізована, тим гірше це впливає на її прогноз. Біль буде тільки хронізуватися від цього.
Артем Згурський: Вправи, які застосовують у післягострому, довготривалому етапі: велосипед, біг, присідання зі штангою. Дуже багато видів фізичної активності, якщо правильно підібрати навантаження, вони будуть позитивно впливати на наш стан в довготривалій перспективі. Немає якихось вправ, які працюють краще, які гірше.
Повну версію і пояснення щодо інших важливих питань щодо болю у шиї та спині дивіться у повному подкасті.
