Топхірургія обличчя
Навіщо п'ятий рік возити іноземних хірургів в Україну? Хіба в нас своїх немає?
Коли стається травма, українські хірурги виконують прекрасну роботу: рятують життя, складають обличчя, грубо кажучи, по частинах, ставлять пластини. Але потім, коли минає час, виникає питання естетичної корекції.
На самому початку [місії] в нас було багато цивільних. З Київської області, з Бучі. Пацієнти, які тікали від російських військових, були свідками знущань з родичів, друзів, близьких.
Вони приходили на операції й казали: «Деколи важко навіть у дзеркало дивитися, бо шрами нагадують те, що пережив».
Кожен такий пацієнт мав як мінімум три операції. Ти відчуваєш певну відповідальність за це і намагаєшся зробити якомога краще [оперативне втручання].
Якщо медичною термінологією: нашими пацієнтами є ті, хто потребує четвертинного рівня допомоги. Тобто вони дихають, ходять, але питання: як вони дихають носом, чи нормальне жування, який вигляд мають, чи подобаються собі, чи хочуть виправити щось.
У нас є військові пацієнти, які повернулися з війни й кажуть: «Я не хочу, щоб мої маленькі діти питали: “Тату, чому в тебе таке обличчя? Ти якось змінився”. Не хочу, щоб мої діти лякалися. Хочу, щоб у мене було більш соціально прийнятне обличчя, просто для моєї сім\'ї. Мені це не настільки важливо».
У цей момент приходить на допомогу високий рівень тренінгу [тут і далі мова про медичну освіту. — LB.ua], наразі доступний в Америці. Навіть у Європі, кажуть колеги, ці операції залишаються операціями високого рівня. Їх проводять там або в унікальних центрах, або це американська хірургія.
В Америці пластична хірургія є частиною нашого тренінгу. Як отоларинголог я проходила мінімум шість місяців обов'язкового тренінгу пластичної реконструктивної хірургії.
Саме українські колеги попросили американських хірургів допомогти в тяжких випадках. Це:
- тяжкі травми носа, коли треба відновити і повністю побудувати ніс, відновити функцію дихання;
- постановка втрачених кісток обличчя, особливо нижня щелепа — в Україні і світі це одна з найскладніших реконструктивних операцій.
Пересадити шматок кістки ноги на обличчя
Якщо пацієнтською мовою? Коли кістки у щелепі немає, вона зламана?
Маленький відсутній сегмент кістки [в щелепі] можна відновити, поставити пластину і під низ поставити, наприклад, частинки маленьких кісток або нічого не ставити. І функція щелепи збережеться.
Коли ж сегмент нижньої щелепи занадто великий, навіть коли ти ставиш пластину, вона не дає сильної фіксації — і щелепа або відторгається, бо не може прижитися, або не функціонує. Тобто пацієнт не може роззявити рота, не може нормально жувати і так далі.
Тому ця операція одна з найскладніших. Функція відновлюється через пересадку частини кістки з ноги на щелепу. Це мікрохірургія: ти вимірюєш цю частину, пересаджуєш, а потім приєднуєш судини, щоб відновити кровопостачання.
Для мене, пацієнтки, звучить як фантастика. Хтось витягує шмат кістки ноги, пересаджує в обличчя, потім через цю кістку пускає кровоносні судини.
Це дуже складна операція.
У нас були пацієнти, яким пересаджували кістку з ноги на обличчя — і вони нарешті могли жувати, роззявити рот. Починає жувати, каже: «Я дуже люблю картоплю-пюре, нарешті можу спожити».
В Україні вона не частина тренінгу. Тут онкопацієнтів багато, але не настільки, щоб [реконструктивну хірургію] вивчали в кожній лікарні, де тренують отоларингологів під час інтернатури. Те саме з автокатастрофами.
Тоді як війна — це епідемія травм.
Наша місія не тільки про допомогу пацієнтам, ми також хочемо навчати українських хірургів.
І що частіше приїжджаємо в лікарню, то більше хочемо бачити, як під наглядом американських хірургів українці роблять самостійно чимало етапів, щоб коли ми поїхали, вони могли це виконати самостійно. Це дуже важливо.
Українські хірурги не мають можливості навчитися цієї операції в Америці. І також запрошуємо завжди лікарів з інших міст України. Звісно, не можемо запросити всіх, бо це військова структура, але намагаємося, щоб вони як мінімум могли подивитися.
Українські колеги розповідали, що бувають безвихідні ситуації, коли ти один на один з пацієнтом і повинен йому щось зробити.
Що уже навчилися українські хірурги від американських
2022 року почали першу місію в Івано-Франківську, потім був Львів. За ці роки вже навчилися якісь хірурги під наглядом американських колег робити ті чи інші типи таких реконструктивних операцій?
Так. Коли приїжджали до Львова, працювали з різними командами. Після того, як ми їхали, бачили, що вони починають робити, можливо, ще не пересадку кісток з ніг, але пересаджують м'які тканини з ніг. І самостійно.
Вони продовжують консультуватися з американськими хірургами, присилають якісь випадки, питають, цей підхід реконструкції кращий чи інший.
Важкі ринопластики, коли потрібно відновлювати спинку, горбинку, ніздрі — тут теж роблять певні кроки, і є декілька дуже навіть успішних операцій, коли американські хірурги сказали: «Це чудова робота».
Ринопластика — це про ніс і пластику носа. Якщо кістка носа зникла, там дірка, що роблять хірурги?
Якщо ми говоримо про повну побудову носа, там повинен бути хрящ, м'які тканини.
Тут мали двох таких пацієнтів, які взагалі втратили ніс, і ми побудували його зі самого початку.
Ти береш хрящ з ребра, потім маленькі шматочки тканини з руки, бо вона там дуже м'яка і делікатна, і пересаджуєш, щоб накрила ніс. Формуєш так, щоб було схоже на ніздрі.
У реконструктивній пластичній хірургії основний принцип — треба вміти чекати. Після операції тканини гояться пару місяців. Тоді можемо другий етап, третій і так далі.
Тобто це не одноетапна історія?
Це рідко одноетапна операція. Зазвичай це декілька етапів. Під час шостої місії (яка була навесні 2026 року. — LB.ua) була маленька частина пацієнтів, яких бачили вдруге, і ще менша, яких бачили втретє.
Вони нас знають. Ми вже вітаємося, обіймаємося. Був пацієнт ще з 2023 року. Уже одружився, має маленьку дитину, прийшов до нас на мінорні корекції. Продовжує життя, щасливий, вдячний, бо для пацієнтів це і високоякісні операції, які рідко можна отримати в Україні. Вони отримують їх безкоштовно.
Коли формуєте ніс, це може відновити його функції? Людина може знову через нього дихати, відчувати запахи? Чи це про красу?
Це комбінація. Звісно, деякі пацієнти спочатку зацікавлені більше в естетиці, а потім їх починає цікавити більше дихання.
Стосовно запаху трошки інша історія. Маленькі клітини, які відповідають за запах у носі, розташовані в трьох місцях. І якщо під час травми вони були пошкоджені, їх відновити, на жаль, фактично неможливо.
Пластика повік і кістки очей
Які типи втручань ви ще робите тут?
Зазвичай пацієнти, яким оперуємо обличчя, мають якісь проблеми з оком. З нами приїжджає окулопластичний хірург, який пройшов тренінг з офтальмології, але потім перекваліфікувався на пластичні операції ока. Таким пацієнтам роблять операції на повіках або ставлять пластини для відновлення орбіти, якщо втрачена кістка ока.
Пацієнтською мовою «орбіти»…
Це кістка, яка підтримує ваше око. Є пацієнти, які втратили око. Його видаляють, але підшивають тканини разом. І коли їм потрібно ставити очний протез (штучне око, грубо кажучи), потрібно зробити пластику повік, щоб вони виглядали набагато краще. Таких пацієнтів дуже багато.
Це з м'якої тканини створюють нову повіку?
Так, роблять нові повіки. Це може бути десекція з тканини, яка є на місці. Може бути вирізання шматочка шкіри із сусідньої повіки і пересадка її на іншу, щоб закрити дефект. Роблять повіку з тканин з-за вушної ділянки. Варіантів багато.
Мені дуже подобається пластична реконструктивна хірургія саме завдяки тому, що тут є момент мистецтва.
Ти повинен продумати не тільки з погляду книжкової теорії, звідки можеш це взяти, але й мусить працювати уява, щоб ти міг уявити: ОК, якщо я візьму оце звідси, воно буде виглядати отак; якщо візьму звідси, буде отак. Маєш малювати це в голові. Без творчого підходу важко запланувати реконструктивні операції.
Мене мої лікарі вчать: «Іванко, от ти собі в голові намалюєш, але потім, коли починаєш пришивати, дивишся і розумієш, що воно не спрацює. І тобі треба виходити із ситуації». Я це бачила. Коли працюємо, вони починають [оперувати], розуміють: ОК, це так не лягає, значить, тоді тут відріжемо, це перевернемо.
Це схоже на роботу кравця-модельєра .
Дуже схоже, так. Маєш з цим гратися.
Заглядаємо в операційну реконструктивної хірургії
Пам'ятаю пости ваші й команди, що такі операції часом займають по 9–12 годин. Яка команда над цим працює?
Заглянемо в операційну і в підготовку до операції. У нас кожна підготовка до місії відбувається мінімум чотири місяці. До того, як бачимо пацієнтів наживо, знаємо ім'я, прізвище, КТ кожного, проводимо кілька зумколів і знаємо, що будемо робити.
Операції, які тривають 10 годин або більше — вони з пересадками. У нас зазвичай працюють дві команди. Одна — на голові, шукає судину на шиї, до якої повинна прижитися перенесена тканина з ноги, наприклад. Готуємо доступ до кістки або тканини, яку повинні реконструювати. Вирізаємо шрами, готуємо свіжі тканини. Одночасно інша команда працює з ногою, виділяє потрібні тканини, вирізає, наприклад, потрібну частину кістки.
Ми працюємо одночасно, бо якщо робити етапи почергово, операція буде взагалі 20 годин. Мусимо дуже добре продумати, щоб пацієнт зайвий час не лежав під анестезією. Це головне.
Я декілька разів зі своїми хірургами складала план. Це дуже складна система. Наприклад, плануємо так, що наші окулопластичні хірурги оперують в очній операційній. Знаємо, коли приблизно там закінчать, щоб прийти в нашу операційну, зробити свій етап і потім піти митися в наступну операційну.
У Штатах є ви і колеги — ціла галузь, яка розвивається. В Україні не було передумов, аби вона виникла. Хто в нас це оперує? Тобто це пластичні хірурги (принаймні моє уявлення) чи класичні хірурги? Які лікарі набувають цих нових навичок?
Лікарі, з якими ми працювали, це і отоларингологи, і верхньощелепні хірурги, і загальні пластичні хірурги. Загальні пластичні хірурги насправді в Україні працюють більше з реконструкціями, де коригують не обличчя, а інші частини тіла. Тобто пересаджують тканини тіла, наприклад, з ніг на руки або навпаки.
Мені здається, що скомбінувати в Україні різні спеціальності було б ідеально. Тобто верхньощелепні хірурги, офтальмологи і, можливо, мікрохірурги, щоб допомагали з цими з'єднаннями судин, або вже верхньощелепні хірурги і ЛОР робили це разом.
Знаю декілька команд в Україні: у Києві, Дніпрі, Львові, — які намагаються робити ці операції з пересадкою м'яких тканин, але на всю Україну мати стільки команд недостатньо.
Пацієнтів, на жаль, дуже багато. Десь 20 % приходять від хірургів, до яких ми приїжджаємо. Вони самі відбирають кейси, які для них важкі. Більша частина пацієнтів подаються самостійно через інформацію, яку бачать в інтернеті. Дуже багато людей хочуть проконсультуватися або отримати операцію, хоч не пов'язані з війною. На жаль, таких ми не беремо.
Коли говоримо про потенційний фактично розвиток нової галузі медичної в Україні завдяки ветеранам, про які типи інших цивільних ми говоримо? Кому може знадобитися потім допомога, коли ця галузь розвинеться і хірурги будуть розуміти, як це коректно робити?
Це пацієнти після автокатастроф і онкологічних операцій: вирізають пухлину й одразу роблять реконструкцію обличчя. Тобто зліплюють якісь частини [обличчя] з інших частин тіла, беруть інші тканини і ставлять їх на обличчя. Нам доводиться відмовляти таким людям, це дуже важко.
Наша місія дуже дорога, з маленькими деталями, якими займаються, напевно, якщо порахувати всіх наших волонтерів і залучених під одну місію, майже 100 людей. Ми не можемо це робити частіше. Організація Razom for Ukraine допомагає з великою кількістю витратників, з транспортом і проживанням. Усе устаткування, яке привозимо, залишаємо в лікарні.
Ми рахували колись, що одна місія обійдеться легко в пів мільйона доларів, якби таке відбувалося в американській медицині.
Звісно, вона має трохи більшу націнку.
Куди потенційно можна звертатися за такими складними операціями?
До того, як запрацювали камери, я вам розповідала про випадок ветерана, досі чинного військовослужбовця, який втратив око і шукав, хто ж йому допоможе з обличчям. Рік провів між різними медзакладами. Лікарі, ймовірно, хотіли помогти, але не розуміли, що мають з ним робити. Нещодавно його в Києві прооперували, пересадивши, здається, шматок черепа під око. Куди потенційно можуть звертатися такі пацієнти?
Складне питання. Ми знаємо пацієнтів, яким може не виходити потрапити до нас на місію, і вони подаються паралельно на іншу, намагаються знайти виходи за кордон. На їхньому місці я робила б те саме. Напевно, у військових госпіталях це оперують найбільше.
Звісно, коли кажеш пацієнту: «Ви зараз не потрапили на місію, вам чекати ще 9–10 місяців», вони засмучені, бо хочуть якомога швидше отримати цю операцію, і тоді намагаємося їм дати інші варіанти. Знаю, що в Superhumans приймають, здається, місії з Європи.
Скільки, за вашими оцінками, є команд в Україні, які вже можуть хоча б частину таких операцій робити?
Наскільки я знаю, можу помилятися:
-
команда хірургів у Івано-Франківську в обласній клінічній лікарні — це канадська місія. Не впевнена на 100 %, що вони роблять трансплантацію тканин і кісток;
-
Superhumans;
-
команда у військовому госпіталі в Києві, чула позитивні відгуки;
-
розповідають, що у військовому госпіталі в Дніпрі робили якісь реконструктивні операції.
Можливо, є більше команд. Можу не знати всіх. Було б круто зібрати якийсь реєстр, усім перезнайомитися. Можливо, зробимо маршрут для пацієнтів простішим. Можливо, час це зробити.
Це було б дуже добре для пацієнтів, тому що коли починаєш уявляти себе на місці родичів, пацієнтів, цей рівень стресу: туди йдеш, туди, усюди або відмовляють, або кажуть: «Черга, на місію можеш не потрапити».
Різниця між навчанням хірургії в США та Україні
Важливо не просто сказати, де потенційно роблять втручання, але й проговорити потенційні ризики. Знаю декілька випадків (не реконструктивна хірургія, інший складний напрямок), коли пацієнта оперували без відповідних навичок, тому що «ну хтось же має це робити».
Це важке питання.
В Америці сама система тренінгу побудована так, що за п'ять років ти будеш хорошим хірургом.
Хочеш чи ні.
І тільки 20–30 % цих хірургів стають зірочками. Але є винятки. В Україні тренінг полярний — від дуже поганого до дуже хорошого. І це проблема, бо, здається, є дуже мало просто хороших. Вони або не дуже, або дуже класні залежно від того, чи був доступ до операційних, якщо говоримо про хірургію.
Тут радити дуже важко. Пацієнт в Україні не захищений. Якщо щось станеться, довести провину буде важко. В Америці інша крайність: лікарі дуже переживають, бо пацієнт будь-що — одразу подає до суду.
Треба слухати, що кажуть інші люди, намагатися послухати інші думки, піти до одного хірурга, до іншого і знайти золоту середину.
Звісно, у нас, як і в Америці, є ускладнення. Потрібно і правильно про це говорити. Бо це дає довіру пацієнта і розуміння, що так може статися. Неправильно казати, що в мене ніколи не було ускладнень або що їх не може бути. Так, ускладнення можливі.
В Україні є проблема, якою хочемо займатися в Ingenius — велика кількість інфекцій. Ти можеш зробити ідеальну роботу, усе може пройти ідеально, але потім [внутрішньолікарняна] інфекція це з'їсть. Зараз це є всюди в Україні. І це важко контролювати, бо воно не залежить від твоїх навичок хірурга.
Коли обираєте медичні заклади, з якими будете співпрацювати в межах місії, враховуєте, наскільки чисті операційні? Ми розуміємо, що в лікарнях живуть дуже стійкі бактерії навіть до антибіотиків, які потім дають людям ускладнення. Собі уявляю місію: п'ять днів, довгі години в операційних, місяці підготовки — і це все руйнує одна зараза, яка живе десь у стінах лікарні.
Стерильність, усе, що контактує з операційним полем, — це найважливіше. Якщо хірург помив руки, йому вдягають халат, а він помиті з милом руки об себе витирає, — стерильність руйнується. З цією нестерильністю тут боролися американські медсестри. Вони наказували деяким українським хірургам перемиватися. Такі тренінги повинні проходити в українських лікарнях усі, це повинно бути на рівні лікарні як мантра. В Америці з цим строго. Думаю, цей підхід правильний.
Те, про що ви говорите, — про рівень всієї системи. МОЗ декларував, що робитиме кілька центрів, пов'язаних з реконструктивною хірургією, бо є ця потреба. На п'ятий рік вашої місії, чи залучало Міністерство охорони здоров'я, Національна служба здоров'я чи уряд, аби ваш досвід, якого немає в країні, можна було краще вивчити, можливо, масштабувати, напрацювати якісь системні рішення, побудувати маршрут той самий, щоб той військовий ветеран, який після поранення шукає, хто йому має це зробити, відчував, що він гідний у цій країні?
Ми в Ingenius працюємо над проєктом, який займається інфекційними післяопераційними ускладненнями. Фокусуємося саме на профілі голова – шия, в чому маємо досвід. Уже мали розмови з Центром громадського здоров’я, з Міністерством охорони здоров'я. Хочемо разом працювати над цим. Хочемо залучати Американську академію пластичної хірургії, з якою робимо ці місії, бо вона академічна структура й має доступ до багатьох англомовних ресурсів, які можемо перекладати.
Можна перекласти багато речей, вони доступні. Головне — МОЗ і всі держструктури медичної сфери в Україні повинні надати підтримку, [щоб був] регламент новий у лікарнях. Нас підтримує і Міністерство оборони, адже ми працюємо в основному у військових лікарнях.
Але це дуже важко. Цю машину дуже важко рухати. Та війна, на жаль, допомагає пришвидшити ці процеси.
Дякую за цю розмову. Проєкт «Наші гідні» зветься не просто так. Це про те, що наші гідні — це ветерани, які є локомотивом змін, і наші гідні — всі українці, які заслужили на якісну медичну допомогу і розвиток нових галузей.
Контакти місії Face to Face
- Контактний номер зі всіма доступними месенджерами 0937814304
- Ingenius
- Іванка Небор