Чего удалось добиться превентивному механизму за пять лет работы с психоневрологическими интернатами и психбольницами?
Эти учреждения реально были закрыты для общественности, подопечные интернатов и пациенты больниц - отгорожены от мира дверьми и высокими заборами. С началом мониторинговых визитов, мы дали понять, что так не будет, и я однозначно готов сказать, что эта цель была достигнута. Мониторинги были организованы грамотно, в визитах участвовали люди, которые не ходили туда просто из праздного интереса, но с целью защиты прав людей, длительно пребывающих в учреждениях.
На мой взгляд, офис Уполномоченного стал хорошей коммуникативной площадкой, на которой, хочешь не хочешь, но общались представители нескольких министерств. Информация о наших визитах начала распространяться между работниками учреждений и ведомств, но мы никогда не сообщали об их дате. Кто-то начал ждать визитов с ужасом, другие - готовиться к нашему приходу. Появилось понимание того, что, грубо говоря, не стоит оставлять горшок с испражнениями в палате или селить по 12 человек в одну комнату. Потому что это попрание прав на достойные условия проживания, которое в конечном итоге может быть приравнено к пыткам.
То есть у администрации появился страх того, что могут приехать из Секретариата Омбудсмена, и это побуждало их улучшать условия жизни подопечных?
Не страх. Скорее, работники интернатных учреждений как будто пробудились после долгого сна. Стали изменяться их мировоззренческие подходы.
В больницах все сложнее. Начали происходить изменения в руководстве ведомств. Не берусь давать оценку работы министерства социальной политики, но за реструктуризацию интернатов они взялись. Минздрав вынес доктрину прав пользователя психиатрических услуг на первый план. Но доктрина - это полдела, надо увидеть, как она будет реализована.
Мне кажется, сейчас в медиа имеется повышенный интерес к людям с психическими расстройствами и их жизни. Не заметили ли вы некой романтизации психиатрии, не настораживает ли вас такая тенденция?
Карл Ясперс, один из идеологов современной психиатрии, высказывался против психиатризации нашей жизни. В психиатрии, в отличии от других медицинских дисциплин, больше описательности, а значит, всегда существует соблазн переносить все, что с ней связано, на проявления нашей повседневной жизни. Это психиатрию дискредитирует. Крайняя точка негатива в этом процессе – деятельность вульгарных анти-психиатрических течений. Когда по всей стране проходит выставка "Психиатрия - индустрия смерти" - это не имеет ничего общего с конструктивной критикой. Так что я бы назвал такие тенденции нечистоплотным использованием темы.
С другой стороны, этим болело не только наше общество. Например, когда смотришь американское кино, иногда кажется, что во время съемок команду консультировал профессиональный психиатр или психолог. В некоторых фильмах все поведенческие реакции героев раскладываются будто по учебнику. «Мой парень псих», «Бобер» с Мелом Гибсоном и «Игры разума» я иногда рекомендую как добротные учебные пособия. Совсем недавно принц Гарри подробно рассказал в интервью о пережитом длительном депрессивном состоянии. И это круто, когда публичная личность своим примером присоединяется к кампании дестигматизации психических расстройств.
По моему мнению, психиатрия в Украине держится на чисто человеческом ресурсе. Её удачные примеры - энтузиазм некоторых людей, которым почему-то не все равно. Откуда вообще такие появляются?
В советские времена людям, работающим в психиатрии, были положены надбавки к заработной плате, дополнительный отпуск. Со временем эти аргументы потеряли всякий смысл. На самом деле тех, кто идет в психиатрию с приступной целью - поиздеваться над беспомощными людьми - ничтожно мало.
Конечно, все не удовлетворены социальным статусом медработника, но часть руководителей изо всех сил держатся за свои места, не видят необходимости перемен потому, что они выработали формы незаконного заработка в этой сфере.
Всем, кто приходит в закрытые учреждения, я советую смотреть на лица младшего и среднего персонала. Именно их отношение к подопечным и поможет понять, как на самом деле живут пациенты в учреждении.
Я очень много видела заведений с хорошим ремонтом, в которых не покидает чувство пустоты и безнадежности. Но было и наоборот – несмотря на плохие бытовые условия заведений, в них хорошо относились к людям. Часто материальная база учреждения и профессионализм работников не совпадают, но вот атмосфера «бедно, но с душой», по-моему, как раз то, что потом способствует реинтеграции людей в общество.
На самом деле интернат не способствует реинтеграции. Человечность и любовь к людям – это главное, но вот эта «жалейка», которую я очень не люблю, эта слезоточивость в психиатрии может быть негативна. Важно, чтобы это не было проявлением патерналистских настроений. В подопечном нужно видеть партнера. Терпеть не могу, когда все обсуждения психиатрии сводятся к её ужасам, о которых мы и так хорошо знаем. За эти шесть лет работы превентивного механизма не до конца сформировались постоянные группы, работающие в одном направлении, глубоко знающие проблему с разных позиций. Мне бы хотелось обсуждать проблемы психиатрии с людьми, которые понимают, что значит постоянно работать в тяжелом психиатрическом отделении. Тогда легче планировать пути улучшения оказания помощи людям с психическими расстройствами.
Летом 2017 года специальный докладчик ООН по вопросу о праве каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья Даньюс Пюрас опубликовал доклад, в котором раскритиковал биомедицинский подход в психиатрии. По его словам, психиатрия поддерживается фармацевтической промышленностью, а психиатры слишком хотят «починить что-то в мозгу человека» с помощью таблеток, хотя часто достаточно «укрепить его позиции благодаря надлежащей правовой защите и поддержке». Этот доклад вызвал дискуссии среди психиатров и представителей фармацевтических компаний во всем мире. Насколько, по вашему мнению, изменилось понимание употребления медикаментов в психиатрии?
На протяжении последних 100 лет подходы к оказанию помощи людям с психическими расстройствами изменялись и их условно можно разделить на три этапа. Сначала все усилия были направлены на то, чтобы дать кров, накормить и одеть людей. Медикаментозное лечение было малоэффективным, а нередко негуманным. Создавались приюты, интернаты, в больницах люди находились неопределенно долгое время.
Второй этап начался со второй половины XX века, когда были синтезированы и начали применяться психотропные препараты - условно говоря, появилась возможность «успокоить» пациента. Обоснованной критикой этих подходов было то, что люди с психическими расстройствами подвергались длительной изоляции, а необоснованно широкое применение психотропных препаратов не способствовало их ресоциализации. Преобладали стигматизация и патерналистские подходы.
Сегодняшнее оказание психиатрической помощи направлено на максимальное возвращение людей к жизни в обществе. Основными критериями эффективного лечения стали качество жизни и уровень социальной активности. Для этого создают разные формы проживания людей с психическими расстройствами вне закрытых заведений и оказывают им полноценное мультидисциплинарное сопровождение (включая психолога, социального работника).
Сегодня существуют препараты, которые не требуют от пациентов постоянно находиться на стационарном наблюдении. Некоторые из них требуют длительного применения, и именно это поддается критике. Но ведь это есть не только в психиатрии: для поддержания состояния диабетикам нужно пожизненно принимать инсулин, а наркозависимым – долгое время находится на заместительной метадоновой терапии. Очень сложно убедить, а не заставить человека с психическими расстройствами принимать действительно необходимые ему лекарства для того, чтобы комфортно жить в обществе.
На закате критикуемой системы Семашко была построена диспансерная сеть, в том числе психиатрическая. Она позволяла получать помощь по месту проживания. Сегодня диспансерная сеть разрушается – в диспансерах выполняют чисто диспетчерские функции: могут дать заключение о том, что вы не состоите на учете у психиатра или рецепт на поддерживающую дозу медикаментов.
Забота о людях с психическими расстройствами в Украине вряд ли продвинулась дальше первого этапа развития психиатрии, особенно если мы говорим о жизни людей в психоневрологических интернатах. Система работает по принципу изоляции и очень мало людей, однажды попав в интернат, выходят из него. Представляете ли вы, как можно сократить их время пребывания там или попытаться совсем этого избежать?
Жизнь в интернатах с точки зрения сегодняшних взглядов на потребности людей с психическими расстройствами - это зачастую средневековье. Но интернаты создавались, будем справедливыми, все же не как исключительно места изоляции. Просто они не стали теми заведениями, где люди могли бы жить максимально полноценной жизнью. Открывая интернаты вдали от населенных пунктов, не предусматривалось, что с годами дорога к ним просто исчезнет. Никто не знал, что в райцентре не будет участкового психиатра. Сейчас в некоторых областях вся специализированная психиатрическая помощь сосредоточена в единственной областной больнице. Люди не должны жить там, куда нет дороги, где им на помощь не может вовремя прийти врач. Теперь мы понимаем, что интернатов в таком виде однозначно быть не должно. Значит нужно конкретно думать о том, куда деть людей. Вместо этого мы видим только статистику о сокращении количества подопечных интернатов. Но никто не может ответить на вопрос, куда же они делись.
Действительно существуют такие крайние точки зрения, что психические расстройства не являются болезнью, но просто другим мировоззрением. В крайней стадии этого "имеют право быть такими" происходит закрытие больниц и интернатов без создания альтернативного способа помощи.
Какие формы помощи это могли бы быть?
Могу проиллюстрировать на конкретном примере больницы со строгим наблюдением в Днепре.
Я о ней и хотела спросить.
В Днепровской психбольнице со строгим наблюдением выполняются принудительные меры медицинского характера по решению суда. Туда помещают людей, которые совершили тяжкие уголовно-наказуемые преступления в силу своих психических заболеваний. Я успел увидеть её в советские времена, когда она была в системе МВД - это пример карательной психиатрии. Я понимаю, что в глазах Ульяны Супрун эта больница - жутчайший рудимент совка, а значит, её не должно быть.
Было озвучено, что больницу закрывают, нам показали приказы и уверили в том, что взамен будет создано шесть межрегиональных больниц, которые назовут судебно-психиатрическими. С точки зрения нашего менталитета, в общественном мнении это будет шесть тюремных больниц, в которых будут лечиться зеки - классический пример стигматизации.
Никто не спрашивал моего мнения по поводу закрытия больницы в Днепре, но известно, что её закроют. До сих пор никто не показал эти шесть подготовленных современных больниц с мультидисциплинарными группами, которые примут всех 700 пациентов. В Днепропетровской больнице работают десятки молодых подготовленных в очень сложной и специфичной отрасли судебной психиатрии врачей. Куда пойдут работать они: будут невостребованными или будут пополнят растущие ряды коллег в соседних странах?
Мне кажется, что в любом случае определенная группа людей с психическими расстройствами не сможет жить в обществе. Почему бы не допустить существования разных форм оказания помощи, вместо того, чтобы “всё закрыть”? Подойти к процесу дифференцировано, пересмотреть контингент пациентов, в конце концов.
Стоит ли 80-летней бабушке годами жить в больнице строгого наблюдения в Днепре, чем аргументируется ее социальная опасность? Тот же вопрос касается и ревизии подопечных психоневрологических интернатов. Например, в Святошинском психоневрологическом интернате Киева за высоким забором проживает около 700 женщин. Я знаю некоторых из них со времен моей работы в больнице Павлова - у них умерли родные, они лишились квартир, но у них нет необходимости находиться в психоневрологическом интернате, им нужен просто приют.
Директора киевских психоневрологических интернатов часто говорят о том, что психбольницы, особенно больница Павлова, «списывает» пациентов в интернаты, в которых они оказываются уже без квартир, с разрушенными социальными связями, и в случае обострения состояния подопечных, больница отказывается брать их к себе на лечение. Почему так происходит?
Можно описать типичный маршрут пациента с психическим расстройством в Киеве. Когда у человека впервые выявили психоз, он попадает в поле зрение участкового психиатра. Если он считает, что амбулаторно не справится, человека отправляют на лечение в больницу Павлова. Согласно протоколу, для лечения достаточно одного-двух месяцев. Первая претензия к больнице: почему люди могут находиться там годами без выписки? Допустим, человека даже выписали, но болезнь приобретает хроническое течение. Тогда наступает момент, когда человека инвалидизируют: собирается МСЕК, дает группу инвалидности. Затем может встать вопрос о признании человека недееспособным. В идеале опекунство нужно не для того, чтобы ограничить права, а чтобы защитить от возможных злоупотреблений, но бывает и так, что опекун может инициировать помещение в интернат недобросовестно, а затем пользоваться жилплощадью, пенсией.
Раз директор руководит интернатом, в котором у него больше сотни подопечных, он должен построить отношения с больницей так, чтобы при обострении клиента забрали на стационарное лечение. Несмотря на то, что психоневрологические интернаты подчиняются министерству социальной политики, а не являются местами оказания специализированной психиатрической помощи, медпомощь в них должна предоставляться полноценно. И как её обеспечить – это уже задача администрации.
Недавно вступили в силу изменения о том, что срок действия решения о признании человека недееспособным - максимум два года, по истечению которых близкие родственники, члены семьи, орган опеки либо учреждение могут вновь подать в суд заявление с просьбой признать человека недееспособным. Если такую процедуру не инициируют, то человек будет считаться дееспособным. Эта процедура поможет убрать злоупотребления по отношению к тем людям, состояние которых улучшилось, но инициировать процедуру восстановления дееспособности они сами раньше не могли.
Кроме этого, сам недееспособный теперь сможет инициировать пересмотр своей дееспособности раньше, чем по истечению двух лет. Кажется, это особенно может помочь тем, кто находится в интернатных учреждениях, особенно если опеку осуществлял интернат. Ранее инициатором пересмотра решения мог стать сам опекун или орган опеки, но это случалось редко. Как думаете, какой процент людей может возобновить свою дееспособность? Кто вообще будет проводить эту процедуру и хватит ли экспертов для этого?
Пока вопросов остается больше, чем ответов. Это изменение иллюстрирует ситуацию — хорошее решение принято, но механизм его исполнения не ясен.
В Великобритании, например, подобными вопросами занимаются специализированные суды, а в МВД работает отдельный комитет, который занимается психически больными правонарушителями, отслеживает их поведение, лечение и социализацию.
А то, что вы постоянно говорите "меня никто не спрашивал, принимая решения" — это отсылка к механизму общения министерств и ведомства, в котором вы работали? Возможно, вы просто не предлагали свою помощь?
Я - психиатр, которых несколько тысяч в стране. Кто нас о чем спрашивал? Допускаю, что многие из нас дискредитированы, но ведь не все. В стране проблемы с научно-методическими центрами, но не стоит игнорировать знания оставшихся людей. Будь я психиатром в больнице, я бы никогда не общался с министерством, но поскольку я был чиновником, то дважды присутствовал на обсуждении концепции развития охраны психического здоровья в Украине на период до 2030 года. Я видел, кто сидел в зале: два-три пожилых главных врача, много общественных активистов, группа молодых реформаторов Минздрава, которых критикуют старые психиатры. Судя по обсуждениям, молодые чиновники не продемонстрировали никаких аргументов для того, чтобы стать авторитетами для людей постарше. На экране появились доктрины, которые вызывали больше вопросов, чем показывали путь решения проблем.
И вопросы эти никто не стал задавать.
Да. А отвечать было некому. По крайней мере, я не видел там площадки для дискуссии.
И все же концепцию приняли. По вашему мнению, она предусматривает реальные изменения в психиатрии или это довольно формальный документ?
Везде звучат «права человека», но правильно, если все не заканчивается просто лозунгами. Предметно я могу говорить только о том, что происходит с судебно-психиатрической службой. Были выдвинуты новые требования к судебным экспертам и новый порядок их аттестации, также внесены принципиальные изменения в нормативную базу по организации применения принудительных мер медицинского характера. Но как эти новшества будут реализовываться на практике - пока не понятно.