ГлавнаяОбществоЗдоровье

"Эксперимент по переучиванию педиатров и терапевтов в семейных врачей провалился"

С литовским педиатром, профессором Арунасом Валюлисом мне посчастливилось познакомиться в Киеве, когда он приезжал на встречу с тогда еще министром здравоохранения Александром Квиташвили. Арунас - член правления Европейской академии педиатрии (EAP/UEMS-SP), руководитель Kомитета по неравенству и гармонизации оказания медицинских услуг детям в Европе, председатель Комиссии по здоровью матери и ребенка Академии Наук Литвы. Искренне переживает за нашу страну и здравоохранение, которое никак не удается реформировать. Координирует создание Украинской академии педиатрии от имени Европейской академии педиатрии.

Зачем нужна такая академия, что не так с реформой в Украине, чем лечение детей в Украине отличается от лечения детей в Европе, как договориться с антивакцинальщиками, какие болезни лечить не надо, а при каких достаточно выпить травяного чая - обо всем этом в интервью с Арунасом Валюлисом.

Виктория Герасимчук Виктория Герасимчук , Заместитель главного редактора

ЧЕМ УКРАИНСКАЯ ПЕДИАТРИЯ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ЕВРОПЕЙСКОЙ

Насколько стандарты оказания медпомощи детям в Украине отличаются от европейских?

Украинские врачи имеют хорошие навыки, знания и часто большое старание. Просто иногда им нужна помощь - и со стороны государства, и со стороны академического сообщества, которое способствовало бы их обучению новым технологиям, новым методам лечения на принципах доказательной медицины. В этой связи для в этом году в Львове созданной Украинской академии педиатрии есть много работы. И мы, европейская академия, будем рады передать свой опыт: технологии, наши протоколы лечения, наработанные методы диагностики. Все это можно перевести, адаптировать для украинских условий и использовать. Не надо заново изобретать велосипед.

Арунас Валюлис
Фото: http://lsveikata.lt/
Арунас Валюлис

Я так понимаю, что существует принципиальное различие в подходе к лечению детских болезней: в Украине принято лечить все, даже насморк, в Европе же стараются ребенка лишний раз не трогать.

Да, по максимуму не трогать. Наши литовские эмигранты, которые живут в Великобритании, бывают в шоке из-за того, что британские врачи не лечат насморк и кашель. У нас-то привыкли при насморке - капли, при кашле - что-то откашливающее. Приходят к врачу в Лондоне, а он спрашивает: сколько кашляет ребенок? – Две недели. Врач осмотрел ребенка, проаускультировал (послушал - Авт.) и ничего не назначил. Сказал, что через месяц всё пройдет. Кашель это защитная функция организма. Родители возмущаются: “Ну что это за врачи? Как они могут не лечить нашего ребенка?”. Покупают билеты на самолет, прилетают в Вильнюс и идут на частную консультацию. А там врач говорит почти то же самое, что и коллега в Лондоне - нет признаков, что этот кашель является частью какого-то заболевания. “Ну вообще, - возмущаются родители, - и здесь уже испортили врачей!”

Есть, конечно, и другая крайность - ребенок кашляет 3-4 месяца, а родители не обращают внимания. Это тоже проблема. Но если ребенок кашляет меньше трех недель, и нет сопутствующих симптомов - температуры, интоксикации, непонятных болей - это считается нормальным течением бронхита после вирусной инфекции. И обычно мы откашливающих не назначаем. И если уж на то пошло, самое лучшее откашливающее - это вода, достаточное количество жидкости. Или, если уж очень хочется лекарство, то препараты на травяной основе, которые учащают движение ресничек эпителия дыхательных путей. Тот же чай из чабреца.

В Европе врачи не выписывают длинные списки иммуномодуляторов и гомеопапии?

Не выписывают. Может, бывают единичные случаи. Но, в принципе, в Литве, как и во всем Европейском Союзе, все методические рекомендации базируются на доказательной медицине. Нет гаданий на кофейной гуще, которые можно встретить в российской системе здравоохранения.

Хотя гомеопатия популярна в Европе. Людям свойственно искать панацею. К тому же, существует некоторое разочарование в традиционной медицине, связанное с тем, что мы уже подошли к рубежу, когда трудно открыть новое лекарство - особенно для лечения хронических заболеваний или, скажем, рака. Но в Европе не подменивают понятия: есть доказательная медицина, а есть, например, пищевые добавки, которые, если взрослый человек хочет, он может попробовать. Даже если это повредит его здоровью.

Но не по рекомендации врача?

Да, не по рекомендации врача. Это больше парамедицинские движения. Одному помог какой-нибудь препарат, и вот уже собрался клуб - один рассказывает, другие пробуют. Но такие эксперименты с детьми вдвойне опасны.

Бывает такое, что родители приходят на консультацию и говорят, мол, у моего ребенка слабый иммунитет, он очень часто болеет. Мы, педиатры ЕС, придерживаемся стандарта Всемирной организации здравоохранения: если ребенок дошкольного возраста не посещает детский сад и болеет вирусной инфекцией 4 раза в год или немного чаще - это норма. А если начал посещать, ему надо перезнакомиться со всеми вирусами и бактериями в коллективе. И первые два года посещения детского сада болеть респираторными заболеваниями 10 раз в год - это норма. И не надо никаких иммуномодуляторов и синтетических витаминов, волна увлечения ими в Западной Европе уже давно прошла. Если и назначаем какие-то витамины в осенне-зимний период – то это рыбий жир, богатый витамином Д. Последние исследования доказали эффективность витамина Д не только в профилактике рахита, но и многих хронических неинфекционных заболеваний, таких как диабет, астма.

РЕФОРМЫ И ГАРМОНИЗАЦИЯ

Несколько лет назад, еще при предыдущей власти, терапевтов и педиатров заставляли массово переквалифицироваться в семейных врачей - в рамках реформы первичной медицинской помощи. Как вы считаете, насколько это было разумно?

Это было большой ошибкой. Глупо думать, что педиатр, который 20-30 лет работал с детьми, вдруг начнет качественно лечить стариков с инсультами и инфарктами. Он может имитировать лечение, но не лечить, за исключением очень редких случаев. Так же и терапевт. В Литве тоже была попытка переучивать терапевтов и педиатров на семейных врачей. В итоге бывшие терапевты до сих пор боятся детей. 

Такие эксперименты проводились, в основном, в Восточной Европе, они полностью провалились и в 2014 году эти страны - например, Польша, Латвия - вновь вернули педиатров в первичный уровень медицинских услуг детям.

Если посмотреть статистику тех стран, которые перешли на институт семейного врача, мы увидим, что у семейных лечатся и дети, и взрослые. А если сделать анализ, то окажется, что 90% детей лечится у бывших педиатров, которые переквалифицировались в семейных врачей. Но при этом средний возраст педиатров как в Европе, так, я думаю, и в Украине, увеличивается. И когда “семейные врачи”, которые из педиатров, уйдут на пенсию, в Украине будет большой обвал качества оказания медуслуг детям. Здесь опасно ждать и ничего не делать, не исправлять ошибки предыдущих лет.

Что можно предпринять сейчас?

Перестать давить на педиатров, чтобы они переквалифицировались. Убрать неравенство между оплатой труда педиатра, терапевта и семейного врача. В Литве, когда поняли, что эксперимент провалился, уже осталось слишком мало педиатров для того, чтобы покрыть существующую потребность в поликлиниках. Если педиатр работает в маленьком городке, он может не набрать свой участок постоянно наблюдаемых детей, но у него должна быть возможность получать финансирование за оказание услуги консультаций детей, прописанных у семейного врача, а также за услугу кратковременного стационарного наблюдения. Это выглядит не как больница, а как отдельная палата рядом с офисом педиатра, работающего самостоятельно. В палате есть медсестра, которая присматривает за ребенком. И все. Дело в том, что большинство острых медицинских проблем у детей разрешается в течении 24 часов.

Торжественное открытие амбулатории семейной медицины в Киеве
Фото: Макс Левин
Торжественное открытие амбулатории семейной медицины в Киеве

Например, чуть ли не у трети детей в возрасте до двух лет бывает хотя бы один приступ одышки – чаще всего, при вирусной инфекции. Родителям очень страшно, особенно если это первый ребенок. Страха больше, чем проблемы. Они берут ребенка и едут в больницу. Врач обычно назначает ингаляции сальбутамола, и симптомы одышки исчезают. Что дальше? Можно еще несколько дней держать ребенка в больнице, можно искать еще какие-то болезни, выбрасывать деньги на ветер – койка в больнице будет занята на неделю. Но на самом деле, такие дети, как правило, не нуждаются в длительном стационарном лечении, достаточно кратковременного 24-часового стационарного наблюдения.

Как вы считаете, почему Украине, несмотря на все громкие заявления, так и не удалось провести реформу?

Я думаю, у вас много удельных княжеств. Даже в Киеве. Кроме того, вы пропустили самый удачный момент для проведения реформ.

После Майдана?

Да. Сразу после было бы гораздо проще провести реформу - не только здравоохранения, но и в других сферах общественной и экономической жизни. Был большой кредит доверия, стоило его использовать. Тогда можно было сделать все быстро, хотя и немного болезненно, и уверенно идти вперёд. Сейчас мы видим, что за каждым шагом вперед следует шаг в сторону или шаг назад. А реформы всё равно надо будет делать.

Я понимаю, у вас война шла, да и до сих пор она не окончена, были большие трудности. Мы ни в коем случае не упрекаем, просто констатируем факт: самый подходящий момент упущен, но можно проводить реформы и сейчас. И очень плохо, когда политики мешают их проводить, а не помогают - существует расслоение в Верховной Раде, есть разные группы интересов, иногда личные интересы превалируют над государственными.

Мы очень открыты и желаем успеха Украине. Потому что успех Украины - это, конечно, и наш успех. Украине, если она хочет отдаляться от России и со временем влиться в европейское сообщество, нужно адаптировать те законы и порядки, которые существуют в ЕС.

Особенно те, которые проверены жизнью, и которые, уже доказано, идут во благо населению. Конечно, может не хватать на все денег, но главное - поставить паровоз на правильные рельсы. Сначала он будет ехать медленно, потом - все быстрее и быстрее. Все будет хорошо, если не будете топтаться на месте.

С нашей, специалистов Европейской академии педиатрии, точки зрения, Украине нужно внедрить систему больничных касс, чтобы финансирование шло через них. Предоставить больше прав больницам, это освобождает инициативу и, с другой стороны, больше ответственности накладывает на руководителей больниц. Создать сеть университетских больниц, четко разграничить медицинские услуги третичного, вторичного и первичного уровня. Сокращать количество больных, которые лечатся в стационарах, и повышать качество амбулаторного обслуживания. Это не значит, что нужно закрыть больницы и оставить без работы медперсонал. Нет, но некоторые медучреждения нужно перепрофилировать - в том числе, в учреждения паллиативной помощи, долговременного ухода за больными. Потому что общество стареет, и людей, которые нуждаются в длительном уходе, становится все больше.

Вы часто бываете в Украине, общаетесь с нашими врачами и чиновниками от здравоохранения. Как вам кажется, наши главные врачи готовы к тому, чтобы принять ответственность и проявить инициативу?

Сложно ответить однозначно. Если хотя бы треть руководителей больниц безоговорочно поддержит реформу - будет хорошо.

Само слово “реформа” уже немного дискредитировано, и у наших коллег-врачей в Украине вызывает недоверие. Это результат предыдущих экспериментов с медициной в Украине, которые по ошибке называли “реформой”.

Какие задачи у новосозданной Украинской академии педиатрии, и что ее появление нам принесет?

Украинская академия педиатрии - это ветвь Европейской академии педиатрии, штаб-квартира которой расположена в Брюсселе. Европейская академия объединяет 82 тысячи педиатров стран-членов ЕС и стран, имеющих специальные договора с ЕС - таких как Швейцария, Норвегия, Исландия. Изначально Европейская академия была общественной организацией, и постепенно переросла в “бюрократическую” структуру, которой правительство ЕС делегирует некоторые свои функции. Это, в первую очередь, обучение педиатров – дипломное и последипломное. Это пересмотр и утверждения программ обучения в разных странах, их апробация, утверждение педиатрических специальностей и квалификации врачей-педиатров. Европейская академия педиатрии так же непосредственно участвует в оценке и гармонизации оказания медицинских услуг детям в Европе.

В Украине, насколько я знаю, обучение врачей до сих пор не соответствует европейским стандартам, особенно это касается обучения в резидентуре.

Очень важно гармонизировать каждую ветвь законодательства и общественной жизни, если вы всё же идете в ЕС. Гармонизировать заранее – не дожидаясь, пока вы станете членом союза. Это в первую очередь нужно для Украины а не для ЕС. Сейчас, например, подготовка врачей в Украине такая же, как в России. Вы клонируете систему, которая стоит в тупике.

Создание Украинской академии педиатрии было нашей инициативой. Мы много раз пытались найти в Украине людей, которые имели бы энтузиазм и компетенцию представлять Европейскую академию педиатрии в Украине. И хотя страна большая, поверьте, найти их было очень нелегко.

ВАКЦИНАЦИЯ И АНТИВАКЦИНАЦИЯ

Одна из самых больших здравоохранительных проблем в Украине - антивакцинальные настроения. Достаточно много родителей отказываются вакцинировать своих детей, потому что боятся наступления каких-либо неотвратимых последствий. Это общая для Европы тенденция?

Да, в Европе и, наверное, во всем мире. Это результат возможности очень быстро распространять как правдивую, так и неправдивую информацию через соцсети. Действительно, в истории вакцинации были случаи серьезных побочных эффектов от вакцин, бывало такое, что изымали целые партии вакцин из-за серьезных побочных действий.

Например, в Европе уже несколько лет идет вакцинация против папилломавируса. В Литве она компенсируется государством с этого года и проводится среди девочек-подростков. Но мы следим за информацией из Японии, где люди подают иски в суд из-за того, что у них, как они считают, были побочные эффекты от этой вакцины. Японское правительство уже вычеркнуло эту вакцину, как обязательную, из своего календаря прививок, хотя разбирательства еще продолжаются. Информация о таких случаях, конечно, влияет на решение родителей не вакцинировать ребенка.

Антивакцинальное движение фокусируется только на негативе. При желании можно сделать пугало из любой вакцины, собрав о ней только отрицательную информацию. Есть некоторые проблемные вакцины, но в большинстве случаев польза вакцин во много раз превышает риск. Поэтому мы в Литве расширяем программы вакцинации.

Фото: Макс Левин

Как и вся Европа, переходим к вакцинации взрослых людей, особенно, пожилых, к вакцинации групп риска. Например, вакцинации от пневмококковой инфекции подлежат люди с иммуносупрессией, врожденным иммунодефицитом, онкологические больные. Интересно, но в случае с группами риска мы практически не чувствуем сопротивления от антивакцинального движения.

По всей Европе усиливаются не только протестные настроения против вакцин, но и вообще протестные настроения против традиционной медицины. Вы видите, сколько в Европе евроскептиков. Я думаю, что среди этих евроскептиков, во Франции, например, или в Нидерландах, самый высокий процент и тех, кто против вакцин и против еще чего-то. Есть такие люди, которые живут в оппозиции к своей собственной жизни. С другой стороны, мы в Литве стараемся встречаться с представителями антивакцинальных движений, дискутировать, пытаемся найти в их словах рациональное зерно. Например, они просят о более четкой регистрации всех побочных явлений, которые возникают после вакцинации. Мы соглашаемся и даже просим их быть нашими посредниками - сообщать об известных им случаях побочных явлений, чтобы мы могли их вовремя проверить и зарегистрировать.

Человеку свойственно сомневаться во всем. А если человек сомневается – с ним уже можно дискутировать. Но если у человека есть интерес быть против, он вряд ли будет искренним собеседником.

Какой интерес вы имеете в виду?

Речь идет о конкуренции определенных рынков медицинских услуг. Не секрет, что некоторые компании, которые выпускают, например, пищевые добавки, поддерживают людей, которые борются против доказательной медицины. Это не криминал, но это уже очевидный конфликт интереcов.

Как это влияет на уровень вакцинации населения?

Влияет, но не очень заметно. За последние 10 лет немного уменьшился уровень вакцинации детей, особенно не обязательными, а только рекомендованными вакцинами.

Например, сейчас есть менингококковая вакцина типа Б, у нас она рекомендована, в обязательный календарь прививок ее только Великобритания ввела. Эта вакцина считается самой реактогенной. Реакция - лихорадка, которая после прививки развивается, по некоторым исследованиям, у 67% детей. Это страшно? Страшно. Опасно? Нет. Но родителям трудно объяснить, что лихорадка после вакцинации это нормально. Родители оценивают по своему - очень многие не приходят с детьми на повторную вакцинацию.

Я вас слушаю и понимаю, как много в Европе применяется вакцин, о которых в Украине еще даже не слышали.

Да. В ЕС действует такое правило - если одна страна регистрирует вакцину, то она автоматически регистрируется во всех странах. Это легко, быстро и нет лазеек для коррупции - чтобы что-то там необоснованно придерживать, не разрешать.

Какие именно вакцины входят в национальный календарь прививок - зависит от государственных финансов. Вакцинация, все же, дорогое удовольствие. Вот у нас 3 млн населения, и детей пропорционально не очень много рождается. Менингококковая вакцина типа Б стоит около 8 млн евро в год. Альтернатива - у нас 5-7 случаев смерти от менингококцемии в год. То есть, можно спасти 5 детей за 8 млн евро. Австрия сказала: извините, для нас это слишком дорого. Литва собирается все же закупать эту вакцину с 2018 или 2019 года по государственной программе. Конечно, этот вопрос вызывает дискуссии о целесообразности инвестиций – и это правильно. Без дискуссий не будет консенсуса в обществе.

В Украине бывает такое, что врачи сами отговаривают пациентов от вакцинации. Причем иногда от вакцинации вообще, убеждая, что вакцинация - зло. Что было бы с таким врачом в Европе?

Возможно, эти врачи не могут читать на английском и читают российские сайты. В Литве абсолютное большинство антивакцинальных материалов - на русском языке, из России.

Если бы в Европе врач сказал такое публично… Думаю, случай рассматривал бы комитет по этике. И врач должен был бы предъявить серьезные аргументы, на основании чего он сказал такое пациенту. Если бы аргументов не было, или если бы он сказал вот прямо так, что вакцинация – это зло, то ему пришлось бы извиняться и каяться. Если бы ситуация повторилась, разбирательство переместилось бы в суд.

МИФЫ О ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЯХ

В Украине есть такой устойчивый миф, будто нынешние дети очень больные по сравнению с прошлыми поколениями. Объясняют это как правило Чернобылем и вообще плохой экологической ситуацией. Как вы считаете, можно говорить об особой болезненности украинских детей?

Я думаю, что это преувеличение. И отсутствие понимания, насколько широки границы нормы. Боюсь ошибиться, но мне говорили, что у вас лечат даже вегето-сосудистую дистонию, причем в стационарных условиях.

Если очень тщательно обследовать, то действительно у каждого ребенка можно найти какое-то заболевание. Иногда надо остановиться в поиске болезней или, если посмотреть шире, в поисках проблем.

Есть также представление, что школа калечит детей: и физкультура – это убийство, и ранцы тяжелые, и вообще стресс.

Вряд ли это может говориться всерьез. Школа - ключ к жизни для ребенка. И физкультура - это очень важно. В Литве сейчас ввели третий урок физкультуры в неделю. Кроме того, педиатрическое общество Литвы внедрило во многих школах программы зарядки - 5 минут зарядки перед каждым вторым уроком. В зарядке используется видеомультипликация: играет музыка, персонажи из мультфильмов показывают движения, которые дети должны повторять 5 минут. Это не только увеличило активность детей на уроках, ну и улучшило результаты обучения. Конечно, важно, чтобы в спортивных залах поддерживалась гигиена, чтобы было отопление и так далее. Ну и разные дети могут показывать разные спортивные результаты, это все должно быть учтено.

Фото: Макс Левин

Ранцы тяжелые, да, у нас иногда тоже родители жалуются. Многие школы переходят на электронные учебники. Есть что исправить в системе образования, но учиться надо, конечно.

Когда вы, как педиатр, советуете родителям отдавать ребенка в школу?

Это индивидуально. Надо учитывать готовность к социальной адаптации. В Литве школа с шести лет. У меня трое детей, и все пошли в школу по-разному. Одна дочь - в 5 лет и сразу в третий класс, потому что в первом ей нечего было делать. Это плохо, когда ребенок в школе ничего не делает - отвыкает учиться. В то же время, для мальчиков очень важно учиться с ровесниками, потому что физическое развитие превалирует над умственным, особенно в подростковом возрасте.

Но если коротко – не отнимайте детства у своих детей, не делайте из них вундеркиндов, всё это вернется в вашу семью с процентами, каких нет даже в самом успешном банке.

Виктория Герасимчук Виктория Герасимчук , Заместитель главного редактора