Пологові травми, з якими йдуть до проктолога
Якими бувають післяпологові травми? Розкажіть по своїй експертизі.
Анастасія Пристая: Моя експертиза – пологові травми третій-четвертий ступінь розривів. Близько п'яти-шести років тому прицільно почала займатися цим. Коротко це називається OASIS – акушерський розрив анального сфінктера.
Це коли у фізіологічних пологах, під час другого періоду – вигнання дитини – відбувається серйозний розрив. При третьому ступені травмується анальний сфінктер. При четвертому – анальний сфінктер та [стається] розрив прямої кишки. По суті, розривається вся ректовагінальна перегородка.
[Розриви] можуть бути у подальшому ускладнені або ні ректовагінальними норицями – формуванням патологічного отвору, умовно кажучи, дірки між піхвою та прямою кишкою. У подальшому це призводить до того, що у жінки через піхву виділяється кал та газ.
Якщо розриви не ускладнені ректовагінальною норицею, там також радості мало. Проявляються ті чи інші прояви нетримання. Спочатку вони можуть бути не дуже виражені. Можуть проявитися за рік, два, навіть 10.
Може бути незначне нетримання анального світера, але інші волокна візьмуть на себе його функцію і він певний час ще буде тримати.
Може бути анальний біль, біль у промежині, тазовий біль, може бути нетримання сечі, повітря з піхви.
Сукупність цих факторів не означає, що у конкретної жінки вони обов'язково всі будуть. Вони можуть проявлятися не відразу. Це матерія непроста. Треба вміти оцінювати анатомічний стан цієї ділянки.
Також існує поняття психологічного OASIS – коли у жінки розвивається на фоні її фізичних симптомів, щоб було зрозуміліше, назвемо це ПТСР. Тобто вона після пологів не може виконувати свою функцію як жінка, як мати, можуть бути на фоні цього значні ментальні порушення.
На жаль, такі розриви є, були і будуть. Офіційна статистика в Україні не підрахована, скільки б не шукала. Світова статистика – приблизно 6% при перших пологах жінки і 2% – при повторних. Різні статті дають різну статистику.
Пологові травми, з якими йдуть до гінеколога
Наталія Лелюх: Бачу трошки іншу історію. Вона не легша – інша. Я лікар, до якого приходять уже після пологоів.
Бачу і першу, і другу ступінь [розривів], бачу проблеми, пов'язані з неправильно проведеною епізіетомією.
Є розриви, бо тканина не розтягнулася, а розірвалася. А є ситуації, коли розрізають спеціально, щоб пришвидшити народження дитини або допомогти народитися крупній голові, або інша акушерська ситуація, коли треба накласти, наприклад, акушерські щипці, або вакуум-екстрактор. Треба більш вільний доступ до голівки. Тоді робиться епізіотомія.
Частіше до мене приходять жінки саме після проблем з епізіотоміями: або вони погано заживали, або неправильно проведені. Інколи жінку навіть не попереджають про те, що відбулося, вона просто не знає, що на промежині є проблема.
Найчастіше, з чим приходять жінки – з нетриманням сечі, з відчуттям зміни на промежині. Каже: було так, стало так, не розумію, чи це норма і як далі жити. Зі страхом перед статевим актом, з болями в зоні розриву, з порушенням лібідо і оргастичної реакції, бо який оргазм, коли боляче? Є проблеми хронічного запалення у цій ділянці.
Можуть формуватися нориці. У мене була жінка, у якої з піхви був додатковий хід на промежину, який то відкривався, то закривався, викликав постійне запалення. Треба було наново все розсікати і зашивати, бо нориця була хронічною і викликала значний дискомфорт.
Дуже великі проблеми є з молодими жінками, які планують ще в житті дітонародження. Коли говориш, що ваша проблема не лікується просто вправами, доглядом, використанням секс-іграшок для вібромасажу і тд, треба робити операцію, але це може вплинути на наступні пологи, жінки відмовляються від операції зараз, бо ще планують народжувати. Вони розуміють, що страждають…
Чому жінки зазвичай не дізнаються про післяпологові травми одразу
Чи коректно я вас обох зрозуміла, що до вас приходять уже з наслідками пологових травм, а не в першу добу після них? З вашої практики, наскільки жінки вчасно дізнаються про свої пологові травми?
Анастасія Пристая: Поговоримо, як має бути і як відбувається у нас.
Чому до мене звертаються люди після пологів? Якщо в них порваний анальний сфінктер, це тривалі інвалідизуючі процеси, які дуже складно вирішуються і це те, чим має займатися проктолог по хорошому.
Як воно має бути: відбуваються фізіологічні пологи, і якщо стається третій-четвертий ступінь розриву, акушер-гінеколог це бачить (важливо, щоб ці спеціалісти це бачили, на жаль, це не завжди відбувається, не завжди їхня кваліфікація достатня, щоб побачити саме розрив анального сфінктера; у нас немає цієї школи). У перші вісім годин має прибути спеціаліст, якщо його немає в цьому пологовому, і зробити сфінктеропластику. Тобто відразу правильно зробити операцію та поєднати волокна анального сфінктера. Це найкращий прогностичний сценарій для жінки.
Якщо після цього в неї з тих чи інших причин розходяться шви, виникає запалення, інфікування, через 3-6 місяців, їй повинна бути виконана наступна операція – сфінктеропластика. Це так правильно, так написано стандарт, протокол країн, які займаються лікуванням OASIS. Є в Бостоні центр, у поляків, їх не так багато в світі.
Це не пересічна історія, яку лікують всі проктологи.Вибачте, це такі патології “ні слави, ні грошей”. Тому цим не сильно люблять займатися.
Якщо ми говоримо про патології як геморой, тріщина, ми їх вилікували і людина пішла спокійно додому у більшості випадків. Якщо говоримо про колоректальний рак: щось не получилось? Ну, це був рак. Це морально легше для лікаря, для всіх. Я страшні речі скажу, але по факту так відбувається.
А тут маємо здорову молоду жінку, яка нещодавно народила, яка уявляла зовсім інакше своє життя. Думала, що лялечку буде бавити, буде все добре, буде купувати красиві бодіки, а тут вона вимушена мати розірвану промежину, нетримання, і їй ще проктолог каже, що треба на три-чотири місяці стому на передню черевну стінку вивести.
Це психологічно дуже важко і для пацієнта, і для лікаря. Тому таких центрів не дуже багато в світі. Але так воно має відбуватися.
Як відбувається фактично в нас? До нас приходять жінки з цією проблемою, в яких пройшло вже декілька років після пологів.
Чому так? Сфінктер круглий, там виник розрив. Частково волокна сфінктера прийняли на себе його функцію, в цілому справляються, все списується на післяпологову слабкість тазового дна і так далі. Але волокна з роками розходяться. І нетримання прогресує.
І коли жінка відчуває це, приходить. Ми діагностуємо OASIS і пояснюємо: тепер ми будемо практично родичами, нам передує лікування у декілька місяців як мінімум. Воно може бути складне, треба, можливо, мати багатоетапні операції.
На жаль, дуже невеликий відсоток жінок в Україні знають після пологів відразу, що у них це відбулося.
Чому?
Анастасія Пристая: З досвіду нашого з вами минулого інтерв'ю, ми вияснили: щоб зрушити якісь процеси в медицині, має скарга пацієнта.
Наталія Лелюх: І не просто скарга, а гучна скарга.
Анастасія Пристая: Інших шляхів на сьогоднішні не озвучено у всякому випадку. Маємо на виході, що лікарі бояться скарг. Навіть якщо ти не винний, і розумієш, що це ускладнення вписується в статистику, бо як би ми класно не працювали, по ліконь з “золотими руками”, все одно буде відсоток ускладнень.
Як казав мій вчитель-професор колись: ми працюємо з матеріалом замовника. Не все залежить від лікаря. Але коли ускладнення трапляється, особливо в пологах, моментально починається шакалячий екстрес. Тому цього бояться. Я їх розумію як спеціалістів. Важка робота, серйозне навантаження, дефіцит кадрів, куча різних проблем. І часто лікарі намагаються приховати [ускладнення], щоб щоб не відкривався портал в пекло.
Немає взаємодії, немає культури помилок лікарських в Україні. Можливо, я помиляюсь.
Чи кличуть вас хоча б час до часу пологові або ваших колег? Як ви сказали за прикладом закордонним: є проблема, чи може лікар приїхати швидко пластику зробити.
Анастасія Пристая: За кордоном це постійна практика. Вони кличуть таких спеціалістів, але здебільшого навчені самостійно. Там проходять майстер-класи.
У мене є епізоди в практиці, коли телефонували з пологових і просили про допомогу. Але зазвичай це не в день пологів відбувається. Останній мій кейс – подзвонили з пологового: "У нас вже місяць лежить породілля. Ми не справляємося”. Я вдячна, що вони все-таки подзвонили. Розумію, чому не робили цього завчасно, просто не знали.
Вони починали шукати, гуглили, хтось їм сказав, що є лікарі, які цим займаються. І подзвонили. Або коли вже починалися скандали, породілля відмічала, що через піхву виділяється кал, і зрозуміло, що щось не то. І вже тоді казали: "Так, у вас проблема. Ось вам телефончик, хай вами займаються".
Коли до мене приходять такі жінки, я не кажу, що винні ваші лікарі. Просто пояснюю їм статистично. Відкриваю, якщо потрібно, інтернет. Кажу: "Дивіться, у цьому світі це трапляється. Мені дуже шкода, дуже співчуваю, вам не пощастило, не шукайте винних. Направляйте свою енергію на одужання”.
“Забери ніс з промежини, бо вже на носі кров”
Пані Наталю, що ви бачите у своїй практиці? У вас був досвід роботи і в пологовому також.
Наталія Лелюх: Більшість моїх акушер-гінекологів, із просунутої акушерської спільноти, ми всі визнаємо велику проблему. У нас, якщо взяти акушерське чергування в пологовому будинку, у нас чергують хто? Лікарі в черговій бригаді і лікарі, які приїхали на “свої” пологи. Там, де “свої” пологи, там лікар.
Звичайні пологи – є інтерни, молоді лікарі, яким щось дозволено робити в пологовому залі. Дозволена робота – це якраз огляд пологових шляхів після пологів, огляд жінки після пологів. І якщо там є тріщинки, розриви або була епізіотомія, то ушивання.
За це інтерни інколи борються, хто сьогодні буде шити. Та нас не вчать шити правильно. Навчання цьому процесу погане загалом. Десь краще, десь гірше, але загалом – це маніпуляція, до якій не ставляться як до дуже важливої.
Звичайно, є ситуації, коли є лікар-вчитель, який показує / розказує. У моїй практиці це було: “От тобі жінка, іди ший”. Мені постійно казали: “Забери ніс з промежини, бо вже на носі кров”. У нашій лампі в пологовому залі з 12 лампочок горіло дві. І ти не те що не знаєш, що шиєш, ти не бачиш. У мене в кишені був налобний ліхтарик, щоб натягнути на лоба і підсвічувати собі операційну рану.
Якщо говоримо про травму промежини, ще коли я була студенткою, мені казали, що дуже сильно кровлять травми слизової у ділянці клітора. Заливають аж операційну рану, бо там багато судин.
Зараз я знаю, що їх не треба шити, треба зажати, холод покласти і воно само заживе. Бо якщо будеш шити, можеш задіти серйозну купу нервових закінчень, і в жінки будуть такі болі в ділянці клітора, що вона не просто про секс, воно взагалі ні про що більше думати не буде. А раніше нам казали: "Бачиш, що там кровить – наклади шовчик, щоб тобі рано не заливало, щоб тобі було зручно”. А зараз все міняється. І цьому не вчать молодих студентів.
Усі проблеми, про які ми зараз говоримо, я б переносила до навчального процесу, до студентства, коли це ще пояснюють, а не просто "Ура, зараз тут буду хрестиком вишивати".
Жінка, яка лежить на кріслі після пологів і жінка, яка лежить в кабінеті гінеколога – це дві різні жінки, там зовсім по-різному виглядають тканини. Післяпологові тканини – окрема історія. Після того, як вони розтягнулися, травмувалися, а якщо до того ще довго стояла голівка на вході в таз, і перетисла багато судин, іде сильний набряк. Дійсно можна наплутати, можна щось не так побачити. І тут уже питання: хто тебе вчить, чому вчить і як ти сам до цього ставишся.
Чи впливає стрес на частоту пологових травм
П'ять років майже повномасштабної війни. Було багато питань від дівчат, чи часті стреси, тривоги і тд більше провокують травми у пологах?
Наталія Лелюх: Я б заспокоїла. Пологи - це рефлекс. Це як покакати. Якщо тобі вже дуже прикортіло, ти вже все, покакаєш. Якщо все відбувається, як треба з точки зору фізіології, пологи відбудуться. Будуть лікарі, чи ні. Не кажу всім народжувати в полях. Будь ласка, не треба. Стрес більше про сам початок пологів. Щоб процес почався, жінка повинна бути в спокої. Бути там, де їй спокійно.
Наприклад, є жінки, які поки не побачать білий халат: "О, все, я в лікарні, білий халат, все добре". А є, які бачать білий халат, зажимається.
Травми це все-таки форсування. Якщо ми форсуємо пологи.
Анастасія Пристая: Якби стрес впливав на пологові травми, третій-четвертий рівень розриву, після такого такого рівня розривів жінка по суті інвалідизована, якщо не отримує гідного лікування.
Умови життя 100-300 років тому, стресові історії тоді, людство б уже вимерло. Стрес не настільки впливає на організм, щоб на нього можна було списати все. Він не викликає OASIS.
Цей дефект буде потребувати операції
Розумію, що це про суб'єктивний досвід, бо статистики нема. Наскільки колеги вміють визначити травму?
Наталія Лелюх: Скажу, напевно, страшну історію. Може, я не є показником, все-таки не такий пул, на якому можна робити великі дослідження, але за останні п'ять років у мене не було жодної жінки, в якої це б у діагнозі стояло. В діагноз виноситься розрізали / зашили. А чи була травма? Я ж бачу її через три, шість місяців після пологів. Питаю: "Була травма? Що шили?". Жінка: "Була. Але нічого не казали”, або “Один внутрішній шовчик, нічого знімать не треба”. А жодної інформації в діагнозі про розрив немає.
І ти не можеш це підшити під якусь статистику.І кажеш, що є опущення передньої стінки, це і це, але вже лікувати треба загалом. Перше питання: чи допоможуть вправи Кегеля? Ти кажеш: "Робіть, але не допоможе".
Там, де є розрив м'язів, жодна вправа не допоможе. Тому що дірка, і м'язи не співвставлені. Цей дефект буде потребувати того чи іншого оперативного втручання.
Тобто ми говоримо при таких типах травм, що це таки операція і відновлення після неї?
Наталія Лелюх: Частіше за все, якщо говоримо про третій-четвертий ступінь, якщо ми говоримо про розрив сфінктера, прямої кишки, і наявність прогресуючого нетримання сечі і випадіння – коли є проблема тазового, опущення і випадіння тазових органів. І коли ми бачимо формування пролапсу (стан, при якому органи падають або вислизають зі свого місця), це тільки операція.
Анастасія Пристая: Третій-четвертий ступінь ми одразу оперуємо. Не пускаємо далі жити. Але всі наступні пологи – тільки кесарський розтин.
Чи можна попередити такі пологові травми?
Якщо буду ходити в спортзал і буду суперкласно харчуватися? Або якщо мені пощастило з генетикою, умовно, в мене широкий таз?
Наталія Лелюх: Це не завжди допомагає.
Треба розуміти просту штуку, колись я її почула від прекрасного хірурга. Якщо ви уявите корабель, який зайшов в док розвантажитись. От його прив'язали швартовими до стовпчиків, щоб він туди-сюди не випливав. Знизу його що тримає? Вода.
Отак працює наша система внутрішніх статевих органів. Вони тримаються на підвішуючому апараті, на оцих швартових і на підтримуючому апараті – водичці, яка знизу.
Якщо вода піде, корабель що зробить? Провалиться вниз, розтягнуться швартові, і буде проблема. Але ОК, ми відновили водичку, але ж корабель уже на розтягнутих швартові.
Так само і наша маточка, і наша внутрішні статеві органи. Ми можемо щось спробувати відновити з м'язами, не прибравши розтягнуті зв'язки. Дуже рідко питання пролапсів, опущень, розривів, проблем з промежиною, вирішується маленькою косметичною операцією на промежині. Нам треба пам'ятати, що є ще матка, яка починає затиснути. Є ще гравітація. І все, що іде вниз, прямує до низу. Так само наша матка, сечовий міхур, пряма кишка, будуть провисати.
Плюс з віком, особливо ближче до менопаузи, коли змінюється робота нашого колагену, нашого білка сполучної тканини, ці провисання стають гіршими. І те, що більш-менш компенсувалося в молодому віці, після 40 може ставати серйозною проблемою.
З точки зору профілактики все дуже просто. Якщо у вас є мала дирочка і велика штука, яку ви пропихуєте через цю малу дірочку і не просто чекаєте, поки воно поступово натягнеться і пролізе, а коли ви намагаєтеся щось пропихнути форсовано через маленьку дірочку, воно буде рватися. Які б ти не робив вправи до.
Це чисто механічна історія. Є велика голова і вузька промежина. Народження голівки дитини не треба вимагати за одну потугу, за дві потуги. Це повинно відбуватися достатньо поступово, щоб промежина надягалася на голівку. Звичайно, це краще робити вертикалізовано, бо нам тоді і сила тяжіння допомагає.
Є ще вроджені особливості сполучної тканини. У когось дійсно сполучна тканина така, що буде легко розтягуватися. Голівочка пройде і буде невелика травма, але в таких випадках може бути потім опущення, бо є слабкість сполучної тканини.
Все настільки індивідуально. Основне – не форсовані пологи, заборонені прийоми виштовхування дитини, не треба накладати вакуум-екстрактор на голівку, де його не треба накладати, сам по собі вакуум-екстрактор ми накладаємо майже всліпу.
І досить часто під такий чепчик, який накладається на голівку дитини, потрапляє слизова мамина. Вона затискається, рветься, і потім є проблеми і гематом, і розривів, і важкого післяпологового виходу.
Анастасія Пристая: Що стосується саме OASIS, є фактори ризику. І тут дуже важлива допологова експертиза жінки. Якщо ризики розриву сфінктера у пологах перевищують умовно ймовірність нормального їхнього перебігу, в світі рекомендують жінкам проведення планового кесарського розтину.
Які це можуть бути ризики? Все умовне:
-
Якщо більше ніж 4 кг дитина орієнтовно, це підвищує середній рівень небезпеки. Якщо більше 4,5 кг, це вже сильний рівень небезпеки. Хоча народжуються діти і по 5 кг.
-
Використання серединної епізіотомії в пологах: якщо роблять невірну епізіотомію, це значно підвищує, якщо роблять "вбік", це знижує ризик.
-
Використання епідуральної анестезії. Хтось пише, що підвищує, хтось – що знижує.
-
Перші пологи – завжди вищий ризик. Народити відразу вдруге не вийде, тому до таких жінок просто уважніше відносимось.
-
Лицьове передлежання підвищує.
-
Дистоція теж – коли вперед іде ручка, плече, це підвищує ризик розриву. (Дистоція, коли застрягають плечики і ніяк не хочуть викочуватись назовні, буде показанням для епізіотомії, додає Наталія Лелюх).
У мене в цьому місці стався на пологах розрив, коли плечі проходили в дитини.
Анастасія Пристая: У мене дві дочки йшли як супервуменки, тому я також трошки в курсі. Двоє пологів, дві епізіотомії, дуже вдячна. Ще й великі діти.
Але сенс в тому, що ще є відносні фактори ризику, наприклад, вік старше 35 років. Я так народжувала другу дитину. У мене теж багато було цих факторів ризику і все одно прийшла фізіологічна втома. Тому хай це нікого не лякає особливо, це мають все-таки вирішувати акушер-гінекологи, де який ризик.
І таких факторів ризиків багато. Більшість із них є дискутабельними. Наприклад, положення породіллі у пологах.
Деякі статті кажуть, що найбільше OASIS трапляється там, де немає медичного супроводу пологів. Де медперсоналу не видно промежини. Інші статті вказують, що де вертикальні пологи, там допомагає гравітація і краще так народжувати. Це потребує вивчення.
Всі жіночі питання, напевно, ми тільки стартуємо поглиблено їх вивчати. Це ж особливо ніхто цим ніколи не займався, ну, потрошки.
Ми на початку цього шляху. Але щоб це все дослідити, нам потрібно, щоб починалось навчання лікарів, інтернів, потрібно вголос говорити про ці проблеми. Хоча б починати писати ці діагнози, щоб лікарі не боялись своїх пацієнтів і казали їм правду. Це все дуже поєднані речі.
Як профілактувати? На сьогодні що пишуть? Гарячий компрес, чуть-чуть в пологах. І чуть-чуть поможе масаж промежини самостійний до пологів, починаючи з 32-33-го тижнів. Самостійні щоденні масажі промежними. Чи це на 100% помагає? Ні, трошки.
Що серйозно покращує? Якщо ви народжуєте по домовленості з лікарем, є такі офіційні послуги.
Наталія Лелюх: Це щоб тебе чули. Зараз для жінок починається хороша історія, бо пологові зараз конкурують один з одним за породіль. Пологовим треба навіть статистика, щоб вони прийняли стільки-то пологів, щоб не закритись. Тому зараз для жінок є шанс бути почутими.
І це дає хоч якусь гарантію, що коли жінка поступає в пологах, вже проговорені всі потрібні речі. Домовленість з конкретним лікарем – краще, ніж народжувати з черговою бригадою. На жаль.
Анастасія Пристая: Нам хана після такого. Дуже непопулярна зараз думка, зараз заходжу в соцмережі, читаю, що треба забезпечити такі державні умови для породіль, щоб могли приїхати з черговою бригадою народжувати.
Наталія Лелюх: Але для цього треба спочатку навчити нових лікарів, сформувати.
Анастасія Пристая: Я була черговим лікарем багато років і мала ургентні чергування. Не в пологовому, але все одно це ургентні чергування за швидкою допомогою. Маючи досвід ургентних чергувань, можу сказати, що чергова пригода – точно не те саме, що лікар індивідуально ваш. Вам може пощастити, ви приїдете до чергової бригади, будете нормально народжувати, буде плюс-мінус спокійне чергування, і лікар приділить вам увагу так, як це має бути, як всі цього чекають.
Але ви не застраховані від того, що на чергову бригаду в цей день приїде три відшарування, загибель плода, на якомусь тижні інфекційне ураження, і п'яте-десяте. Ви не можете гарантувати, що в цей день лікар не буде бігати, вибачте, в мокрих трусах…
Наталія Лелюх: Ще при цьому буде обстріл і всі будуть спущені в в підвал і буде купа стресів, всі будуть на телефонах, бо хтось дома, хтось ні.
Анастасія Пристая: І навіть якщо ви будете найлегшою пацієнкою на цьому чергуванні, то першим ділом побіжать рятувати кровотечу, де серце стало у дитинки і так далі. Тому тільки з таких мотивів.
Якщо ви хочете виключно безкоштовні пологи за програмою медичних гарантій – ваше право, можете це робити. Наша справа просто розказати, як там діється все.
Відновлення після пологової травми, яка не потребує операції
Переходимо до відновлення. Пані Наталю, коли не потребують операції дівчата, що треба робити для того, аби відновитися після пологової травми?
Наталія Лелюх: Заживає за два тижні те, що на промежині було. Питання в не боятися, стежити, щоб нормально ходити в туалет, щоб не було напруження, не боятися сідати на унітаз або брати антигеморойну подушечку, на яку легше чисто психологічно сідати, не боїшся, що натужишся, і в тебе все порозходиться.
І – догляд за швами. Коли досі почую, що деяких пологових ці шви обробляють спиртовим розчином календули, хочеться взяти автомат і піти постріляти. Уявіть, що десь пошкрябалися на шкірі. Царапинку помажете спиртовим розчином. Будете волати, що пече. Уявіть: велика травма на відкритій слизовій, де дуже багато нервових закінчень, туди розчин календули. Або йодиком, спиртовим розчином помазати. Це жахливо.
Вам повинні розповісти, сказати, коли можна мазі використовувати і які. Коли починати статеве життя після такої травми, чим собі допомогти, наприклад, якщо зашивали і є різке звуження входу. Це тоже певна проблема, коли зашивають прямо так, щоб ого-го! А жінка потім не може почати статевого життя, бо дірочка така, що уже даже не зайдеш.
Стежимо за кишківником, як ходимо в туалет, не допускати закрепів, Печиво “Марія” тут погано працює – овочі і фрукти треба їсти.
Питання лактації обов'язково повинно обговорюватися. Якщо вас щось турбує – не зволікати, звернутися до лікаря раніше і через чотири тижні після пологів прийти і озвучити лікарю, що вам не подобається: зовнішній вигляд, проблеми сечоспускання, калоспускання, біль в цій ділянці…
В цей період жінки мають мати більше спокій: “Мене болить, тому я лежу і воно там заживає”, чи це мають бути навпаки прогулянки?
Наталія Лелюх: Звичайне активне життя. Це не значить, що через два тижні уже качати прес, присідати і так далі. Якщо треба більше відпочити, наприклад, були важкі пологи, є стан, який потребує більше відпочити – звичайно, треба помічники, щоб жінка могла відіспатися і відлежатися, чисто фізично не вантажити.
По по мірі вашої сили, найчастіше поради по спортивним якимось справам, заняттям, ми можемо давати через чотири-шість тижнів після пологів. Треба перевірити наявність діастазу, є - немає, що з промежиною, що з ризиком опущення, не всі вправи, наприклад, можна при опущенні, якщо ми вже бачимо пролапси, треба бути дуже обережним, особливо з всправами на виштовхування.
Після операції, коли є OASIS
Коли ми говоримо про OASIS. Людина пройшла операцію. Що відбувається далі?
Анастасія Пристая: При OASIS ми підбираємо операцію під кожну ситуацію. Буває, ми робимо інтегропластику, і все – до місяця проводимо реабілітацію, і жінка повертається до звичайного життя.
Якщо ми говоримо про четверту стадію або ускладнені норицями, або інші моменти, або якщо це повторне оперативне зрушення, дуже часто таке буває, що жінки приходять вже після проведення операції де-інде. Дуже часто буває так, що їм навіть тоді не озвучували.
У мене неймовірна кількість пацієнток, які казали: "Мені прооперували ректоцелу. Проблема лишилася”. Я дивлюся, а там ректогінальна перегородка представлена пепірусним папером по суті, вона дуже слабенька, тоненька і сфінктера немає, він не замкнутий. Ну, не ректоцела це, вибачте, це OASIS. Будемо робити велику пластику. Якщо є ускладнення ректовагінальною норицею, треба її ліквідувати це тільки можна зробити на стомі. Стома – щоб воно зажило, бо якщо промежина продовжить працювати і буде постійно доторкання до забруднення кишкової флори, ми втратимо промежину назавжди. Іноді доводиться тягнути клапті – ми з лівої статевої губи виділяємо жировий клапоть та протезуємо ним ректовагінальну перегородку. Настільки все недобре іноді буває, що ми з ноги виділяємо клапоть та протезуємо цю ділянку.
Це важка творча робота і часто це багатоетапні операції. Це важка хірургія, тривала, часто потребує великих інвазивних операцій. В мене є пацієнтка, яка мала декілька ускладнень після первинних операцій. і вже протягом трьох років ми постійно проводимо якусь корекцію.
Це не означає, що вона виключена з життя, що вона всі три роки лежить в лікарні. Вона за ці три роки ще одну дитина встигла народити.
А чим є реабілітація після третього ступеню OASIS?
Анастасія Пристая: Якщо це найлегша операція з наших – де ми просто поєднали сфінктер і не виводили стому: перші декілька днів – це рідка дієта. Вода, шоколад і протеїнові коктейлі, щоб не було акту дефекації. Людина знерухомлена, іммобілізована, з сечовим катетером лежить просто певний час.
Є різні погляди на цю ситуацію, є різні статті, деякі так роблять, деякі ні. По нашій вибірці пацієнток так гоїться краще. Ми також певною науковою роботою займаємося, досліджуємо ці питання, порівнюємо і спілкуємося з колегами за кордоном, прийшли до того, що поки що так робимо. Можливо, через певний час щось модифікуємо.
Потім ми людину мобілізуємо, ще протягом 10-12 днів жінка не сідає, вона стоїть або лежить, приймає спеціальні послаблюючі для того, щоб їй було легко сходити в туалет. І обов'язково додаємо їй в раціон багато білкових продуктів, додатковий білок, вона може пити протеїн. Знеболюючі і все.
Коли ми повністю загоюємо рану, це масивні рани, ми мобілізуємо фактично всю ректовагільну перегородку вглиб, то місяця десь триває загоєння. Після цього у жінки може бути навіть перший час погіршення симптомів нетримання. Чому? Тому що ми виділяємо анальний сфінктер і перетинаємо певні нервові закінчення, після цього починаємо активно стимулювання.
Ми або відправляємо до фізіотерапевтів, які займаються тазовим дном, або якщо немає у жінки такої можливості,
рекомендуємо купівлю домашнього міостимулятора. Пояснюємо, як ним користуватися. Якщо у жінки є час або можливість, також на електростимуляцію відправляємо. Навіть якщо у жінки буде домашній міостимулятор і вона від півроку буде щоденно займатися, наступає відновлення. Ще не бачила кейсів, щоб не відновилось.
Тобто фізіотерапевти вміють у нас працювати з таким?
Анастасія Пристая: Їх дуже мало, хто вміє, на жаль. Ми з деякими працюємо в Києві, по Україні не можу прямо рекомендувати в будь-якому місті такого фізіотерапевта. І в Україні наразі відсутні відділення фізіотерапії тазового дна. У нас великий дефіцит певних девайсів, інструментів, якими ми можемо допомагати жінкам.
Над цим треба працювати і розвивати. Поки ми займаємося цим так приблизно, як я описала, і результати доволі непогані. Я завжди, коли починаю працювати з жінкою, кажу: "Ми будемо працювати по індивідуальному плану. Ми відновимо вам функції тримання, але комусь ми відновлюємо на 100%, комусь на 70%, а комусь на 30%. Це буде залежати від дуже багатьох причин”. Але не відновлювати не можна, тому що статистично, якщо жінці після розриву сфінктера не зробити операцію, не поєднати волокна, у неї наступить рано чи пізно повне нетримання, особливо після 40 років, після менопаузи, коли естрогенчики виходять з організму. І все вистрілює дуже-дуже швидко.
Тому ми рекомендуємо вирішити це питання хірургічно якомога раніше. І – навіть проктологи це проговорюють – говоримо про постменопаузальне замісне гормональне лікування, обов'язково всім жінкам.
Що можемо сказати по відновленню по гінекологічному керунку?
Наталія Лелюх: У нас маркетингових стратегій набагато більше. Не кажу, що це добре, зараз намагаються впихнути у будь-який антиейджинг лікування і слизової, і нетримання. І коли починають важкі уретероцеле, стресове нетримання сечі, і пролапс передньої стінки лікувати лазерними технологіями, мені стає не зовсім добре.
Лазер – це прекрасна історія, чудово працює з рубцями, чудово в стратегіях покращення вигляду шкіри, але все, що стосується лікування безпосередньо піхви, там немає перегородки, немає м'язового шару, немає жирової тканини, які там повинні бути, і туди ще засунути лазер? Ми отримаємо грубі порушення архітектоніки з уже хронічною норицею, яка буде в цьому місці.
Якщо у вас є якась проблема, ви спочатку йдете до лікаря, який на цьому розуміється, який ставить точний діагноз і каже: "У вашому випадку можна поколоти об'ємоутворюючі речовини навколо уретри, щоб створити муфточку, щоб легше було займатися спортом і не підпісювати, народити другу-третю дитину, а потім приходити і ми будемо щось робити”.
Є методики, які можуть відтермінувати період втручання, але вони не є остаточно лікувальними. І ті самі об'ємоутворюючі речовини, які ми колемо навколо уретри, щоб жінка могла краще утримувати сечу, розсмоктуються за рік-півтора і якщо треба додатково, треба колоти ще. Це не є лікуванням на майбутнє. Якщо стан погіршується, ми не колемо, а оперуємо. Бо чим в молодшому віці ми зробимо операцію, тим більше шансів, що буде краще заживлення, здатність тканин до регенерації набагато більша.
Якщо ви будете відкладати це на постменапаузальний період, коли все обвалиться, буде гірше заживати і гірші прогнози. У мене є жінки, у яких дуже важкі пролапси і навіть немає матки вже. Вона не може спрогнозувати, коли попісяє, бо щоб попісяти, їй треба фізично виправити цю уретру, або ні з того, ні з сього в неї все тече по ногам і вона каже: "Я не можу з хати вийти”.
Коли ми говоримо про відновлення після операції, що тут жінки мають знати?
Наталія Лелюх: Усі наші операції по пролапсам – більше на створення сіточки, нової стіночки. Ми забираємо там зайву тканину, задні тканини забираються, робиться дублікат із тканини, які залишилися.
Інколи ставиться сітчастий імплант, але з ними у світі зараз багато всього, інколи вони дають більше проблем, ніж заживають.
Реабілітація обов'язково повинна бути, але в нас дуже погано з фізіотерапією для жінок. Зараз трошки почали піднімати [реабілітацію] в зв'язку з хлопцями та дівчатами після поранених. А реабілітація для м'язів тазового дна, для відновлення його функцій…
Є жінка з підозрою на міозит, скарги в ділянці промежини, вона приходить до гінеколога. Я подивилася – це проблема з м'язами, проблема неврологічного характеру.
І в мене проблема: не знаю, куди її направити, бо в нас немає таких людей, які б таким займалися. От у вас синдром грушеподібного м’яза, такі-то процедури, такі-то ліки. Цим треба, щоб займалися неврологи. В нас немає такої мережі допомоги, куди можна далі направити.
Тобто у вас це фахівці на пальцях однієї руки?
Наталія Лелюх: Так.
Анастасія Пристая: По-хорошому має бути ще інвазивна, не інвазивна міостимуляція, біофідбек-терапія і так далі. От з цим у нас прогалини, бо це дорогі насправді інструменти. У мене була ідея з придбати проктологічну станцію, та робить все. Вона коштує 4,7 млн євро. Ніхто її мені не купить. Що-небудь більше можна було хоча б з реабілітацією провести цьому пулу пацієнтів, було б супер.