Пологові травми, з якими йдуть до проктолога
Якими бувають післяпологові травми?
Анастасія Пристая: Моя експертиза — пологові травми, третій-четвертий ступінь розривів. Близько п'яти-шести років тому прицільно почала займатися цим. Коротко це називають OASIS — акушерський розрив анального сфінктера.
Це коли у фізіологічних пологах під час другого періоду — вигнання дитини — відбувається серйозний розрив. При третьому ступені травмується анальний сфінктер. При четвертому — анальний сфінктер і [стається] розрив прямої кишки. По суті, розривається вся ректовагінальна перегородка.
[Розриви] можуть згодом ускладнити або ні ректовагінальні нориці — патологічні отвори, умовно кажучи, дірки між піхвою та прямою кишкою. Тому згодом в жінки через піхву виділяються кал і газ.
Якщо розриви не ускладнені ректовагінальною норицею, також радості мало. Проявляються ті чи інші форми нетримання. Спочатку вони можуть бути не дуже вираженими, проявитися за рік, два, навіть десять.
Може бути незначне нетримання анального сфінктера, але інші м'язи візьмуть на себе його функцію і він певний час ще буде тримати.
Може бути біль: анальний, у промежині, тазовий; нетримання сечі; повітря з піхви.
Не обов'язково, що в конкретної жінки буде сукупність усіх факторів. Вони можуть проявлятися не відразу. Це матерія непроста. Треба вміти оцінювати анатомічний стан цієї ділянки.
Також існує поняття OASIS, коли на фоні фізичних симптомів розвивається — щоб було зрозуміло — назвімо це ПТСР. Тобто вона після пологів не може виконувати свою функцію як жінка, як мати, на фоні цього ймовірні значні ментальні порушення.
На жаль, такі розриви є, були і будуть. Офіційної статистики в Україні немає, скільки б не шукала. Світова статистика — приблизно 6 % при перших пологах і 2 % при повторних. Різні статті дають різну статистику.
Пологові травми, з якими йдуть до гінеколога
Наталія Лелюх: Бачу трошки іншу історію. Вона не легша — інша. Я лікар, до якого приходять уже після пологів.
Бачу і перший, і другий ступінь [розривів], бачу проблеми, пов'язані з неправильною епізіотомією.
Є розриви, бо тканина не розтягнулася, а розірвалася. А є ситуації, коли розрізають спеціально, щоб пришвидшити народження дитини або допомогти народитися великій голові. Або інша акушерська ситуація, коли треба накласти, наприклад, акушерські щипці чи вакуум-екстрактор. Потрібен вільніший доступ до голівки — роблять епізіотомію.
Частіше до мене приходять жінки саме після проблем з епізіотоміями: або вони погано гоїлися, або неправильно проведені. Інколи жінку навіть не попереджають про те, що відбулося, вона просто не знає, що на промежині є проблема.
Найчастіше жінки приходять з нетриманням сечі, з відчуттям зміни на промежині. Каже: було так, стало так, не розумію, чи це норма і як далі жити. Зі страхом перед статевим актом, з болями в зоні розриву, з порушенням лібідо й оргастичної реакції, бо який оргазм, коли боляче? Є проблеми хронічного запалення в цій ділянці.
Можуть формуватися нориці. У мене була жінка, у якої з піхви був додатковий хід на промежину, який то відкривався, то закривався, постійно викликав запалення. Треба було наново все розсікати й зашивати, бо нориця була хронічною і викликала значний дискомфорт.
Дуже великі проблеми з молодими жінками, які планують ще народжувати. Коли кажеш, що вашу проблеми не аилікувати вправами, доглядом, використанням секс-іграшок для вібромасажу і т.д., потрібна операція, але це може вплинути на наступні пологи, жінки відмовляються від операції зараз, бо ще планують народжувати. Вони розуміють, що страждають…
Чому жінки зазвичай не дізнаються про післяпологові травми одразу
Чи коректно я зрозуміла, що до вас приходять уже з наслідками пологових травм, а не в першу добу після них? З вашої практики, наскільки жінки вчасно дізнаються про пологові травми?
Анастасія Пристая: Поговоримо, як має бути і як є в нас.
Чому до мене звертаються люди після пологів? Якщо в них порваний анальний сфінктер, це тривалі інвалідизуючі процеси, які дуже складно вирішити, і це те, чим має займатися проктолог по-хорошому.
Як воно має бути: відбуваються фізіологічні пологи, і якщо третій-четвертий ступінь розриву, акушер-гінеколог це бачить (важливо, щоб ці спеціалісти це бачили, на жаль, це не завжди відбувається, не завжди їхня кваліфікація достатня, щоб побачити саме розрив анального сфінктера; у нас немає цієї школи). У перші вісім годин має прибути спеціаліст, якщо його немає в цьому пологовому, і зробити сфінктеропластику. Тобто відразу правильно зробити операцію та поєднати волокна анального сфінктера. Це найкращий прогностичний сценарій для жінки.
Якщо після цього в неї з тих чи інших причин розходяться шви, виникає запалення через три-шість місяців, їй повинні виконати наступну операцію — сфінктеропластику. Це так правильно, так написано стандарт, протокол країн, які лікують OASIS. Є в Бостоні центр, у поляків, їх не так багато у світі.
Це не пересічна історія, яку лікують усі проктологи. Вибачте, це такі патології «ні слави, ні грошей». Тому це не сильно люблять робити.
Якщо ми говоримо про патології, як-от геморой, тріщина, ми їх вилікували і людина пішла спокійно додому в більшості випадків. Якщо говоримо про колоректальний рак і щось не вдалося — ну, це був рак. Це морально легше для лікаря, для всіх. Я страшні речі скажу, але фактично так відбувається.
А тут маємо здорову молоду жінку, яка нещодавно народила, яка уявляла своє життя зовсім інакше. Думала, що лялечку бавитиме, буде все добре, купуватиме красиві бодики, а тут має розірвану промежину, нетримання, і проктолог ще каже їй, що на три-чотири місяці треба вивести стому на передню черевну стінку.
Це психологічно дуже важко і для пацієнта, і для лікаря. Тому таких центрів не дуже багато у світі. Але так воно має відбуватися.
Як у нас? До нас приходять з цією проблемою жінки через уже декілька років після пологів.
Чому так? Сфінктер круглий, там виник розрив. Частково волокна сфінктера прийняли на себе його функцію, в цілому справляються, все списується на післяпологову слабкість тазового дна і так далі. Але волокна з роками розходяться. І нетримання прогресує.
І коли жінка відчуває це — приходить. Діагностуємо OASIS і пояснюємо: тепер ми будемо практично родичами, нам очікує декілька місяців лікування як мінімум. Воно може бути складним, мати багатоетапні операції.
На жаль, дуже невеликий відсоток жінок в Україні знає, що в них це [розрив] відбулося, відразу після пологів.
Чому?
Анастасія Пристая: З досвіду минулого інтерв'ю ми вияснили: щоб зрушити якісь процеси в медицині, має бути скарга пацієнта.
Наталія Лелюх: І не просто скарга, а гучна скарга.
Анастасія Пристая: Інших шляхів на сьогодні в усякому разі не озвучено. Маємо на виході, що лікарі бояться скарг. Навіть якщо ти не винен і розумієш, що це ускладнення вписується в статистику, бо, як класно ми не працювали б, усе одно буде відсоток ускладнень.
Як казав мій учитель-професор: ми працюємо з матеріалом замовника. Не все залежить від лікаря. Але коли ускладнення, особливо в пологах, моментально починається шакалячий експрес. Тому цього бояться. Як спеціалістів я їх розумію: важка робота, серйозне навантаження, дефіцит кадрів, купа різних проблем. І часто лікарі намагаються приховати [ускладнення], щоб не відкривався портал у пекло.
Немає взаємодії, немає культури помилок лікарських в Україні. Можливо, я помиляюсь.
Чи кличуть вас або колег хоча б час до часу пологові? Як ви сказали, за прикладом закордонним: є проблема — чи може лікар швидко приїхати і зробити пластику?
Анастасія Пристая: За кордоном це постійна практика. Вони кличуть таких спеціалістів, але здебільшого навчені самостійно. Там проходять майстер-класи.
У практиці маю епізоди, коли телефонували з пологових і просили про допомогу. Але зазвичай це не в день пологів. Останній мій кейс — подзвонили з пологового: «У нас уже місяць лежить породілля. Ми не справляємося». Я вдячна, що вони все-таки подзвонили. Розумію, чому не робили цього завчасно, просто не знали.
Шукали, гуглили, хтось їм сказав, що є лікарі, які роблять це, — і подзвонили. Або коли вже починалися скандали, породілля помічала, що через піхву виділяється кал, — зрозуміло, що щось не те. Тоді вже казали: «Так, у вас проблема. Ось телефончик, хай вами займаються».
Коли до мене приходять такі жінки, я не кажу, що винні ваші лікарі. Просто пояснюю статистично. Відкриваю, якщо потрібно, інтернет. Кажу: «Дивіться, у цьому світі це трапляється. Мені дуже шкода, дуже співчуваю, вам не пощастило, не шукайте винних. Направляйте свою енергію на одужання».
«Забери ніс з промежини, бо вже на носі кров»
Пані Наталю, що ви бачите в практиці? У вас був досвід роботи і в пологовому.
Наталія Лелюх: Більшість моїх акушер-гінекологів з просунутої акушерської спільноти, ми всі визнаємо велику проблему. Якщо взяти акушерське чергування в пологовому будинку, у нас хто чергує? Лікарі в черговій бригаді і лікарі, які приїхали на «свої» пологи. Де «свої» пологи, там лікар.
Звичайні пологи — є інтерни, молоді лікарі, яким щось дозволено робити в пологовому залі. Дозволена робота — це якраз огляд пологових шляхів після пологів, огляд жінки після пологів. І якщо там є тріщинки, розриви або була епізіотомія, то ушивання.
Інтерни інколи борються, хто сьогодні буде шити. Та нас не вчать шити правильно. Навчання цього процесу погане загалом. Десь краще, десь гірше, але загалом це маніпуляція, до якої не ставляться як до дуже важливої.
Звичайно, є ситуації, коли лікар-учитель, показує / розказує. У моїй практиці це було: «От тобі жінка, іди ший». Мені постійно казали: «Забери ніс з промежини, бо вже на носі кров». У пологовому залі з 12 наших лампочок горіли дві. І ти не те що не знаєш, що шиєш, ти не бачиш. У кишені мала налобний ліхтарик, щоб натягнути й підсвічувати собі операційну рану.
Якщо говоримо про травму промежини, ще коли я була студенткою, мені казали, що дуже сильно кровлять травми слизової в ділянці клітора. Аж заливають операційну рану, бо там багато судин.
Зараз я знаю, що їх не треба шити, треба затиснути, покласти холод — і воно загоїться. Бо якщо будеш шити, можеш зачепити купу нервових закінчень — і в жінки будуть такі болі в ділянці клітора, що вона не просто про секс, взагалі ні про що більше думати не буде. А раніше нам казали: «Бачиш, що там кровить — наклади шовчик, щоб тобі рану не заливало, щоб тобі було зручно». А зараз усе міняється. І цього не вчать студентів.
Усі проблеми, про які зараз говоримо, я переносила б до навчального процесу, до студентства, коли це ще пояснюють, а не просто «ура, зараз тут буду хрестиком вишивати».
Жінка, яка лежить на кріслі після пологів, і жінка, яка лежить у кабінеті гінеколога, — це дві різні жінки, там зовсім по-різному виглядають тканини. Післяпологові тканини — окрема історія. Після того, як вони розтягнулися, травмувалися, а якщо до того ще довго стояла голівка на вході в таз і перетисла багато судин, іде сильний набряк. Дійсно можна наплутати, можна щось не так побачити. І тут уже питання: хто тебе вчить, чого вчить і як ти сам до цього ставишся.
Чи впливає стрес на частоту пологових травм
Майже п'ять років повномасштабної війни. Було багато питань від дівчат, чи часті стреси, тривоги і т.д. провокують більше травм у пологах?
Наталія Лелюх: Я заспокоїла б. Пологи — це рефлекс. Це як покакати. Якщо тобі вже дуже закортіло, ти вже все, покакаєш. Якщо все відбувається, як слід з точки зору фізіології, пологи відбудуться. Є лікарі чи ні. Не кажу всім народжувати в полях. Будь ласка, не треба. Стрес більше про сам початок пологів. Щоб процес почався, жінка повинна бути в спокої. Там, де їй спокійно.
Наприклад, є жінки, які поки не побачать білий халат: «О, все, я в лікарні, білий халат, усе добре». А є, що бачить білий халат — затискається.
Травми — це все-таки форсування. Якщо ми форсуємо пологи.
Анастасія Пристая: Якби стрес впливав на пологові травми (третій-четвертий рівень розриву, після такого такого рівня розривів жінка інвалідизована по суті, якщо не отримує гідного лікування), умови життя 100–300 років тому, стресові історії тоді — людство вже вимерло б. Стрес не настільки впливає на організм, щоб на нього списати все. Він не викликає OASIS.
Цей дефект потребуватиме операції
Розумію, що це про суб'єктивний досвід, бо статистики нема. Наскільки колеги вміють визначити травму?
Наталія Лелюх: Скажу, напевно, страшну історію. Може, я не показник, усе-таки не такий пул, на якому можна робити великі дослідження, але за останні п'ять років не мала жодної жінки, в якої це стояло б у діагнозі. У діагноз виносять «розрізали / зашили». А чи була травма? Я ж бачу її через три–шість місяців після пологів. Питаю: «Була травма? Що шили?». Жінка: «Була. Але нічого не казали». Або: «Один внутрішній шовчик, нічого знімати не треба». А в діагнозі жодної інформації про розрив немає.
І ти не можеш це підшити під якусь статистику. Кажеш, що є опущення передньої стінки, це і це, але вже лікувати треба загалом. Перше питання: чи допоможуть вправи Кегеля? Ти кажеш: «Робіть, але не допоможуть».
Там, де є розрив м'язів, жодна вправа не допоможе. Тому що дірка і м'язи не зіставлені. Цей дефект потребуватиме того чи іншого оперативного втручання.
Тобто при таких типах травм ми говоримо, що таки операція і відновлення після неї?
Наталія Лелюх: Найчастіше, якщо говоримо про третій-четвертий ступінь, якщо говоримо про розрив сфінктера, прямої кишки, наявність прогресуючого нетримання сечі й випадіння — коли є проблема тазового опущення й випадіння тазових органів, коли бачимо формування пролапсу (стан, коли органи випадають або вислизають зі свого місця), — це тільки операція.
Анастасія Пристая: Третій-четвертий ступінь ми одразу оперуємо. Не пускаємо далі жити. Але всі наступні пологи — тільки кесарський розтин.
Чи можна запобігти таким пологовим травмам?
Якщо ходитиму в спортзал і суперкласно харчуватимуся? Або якщо мені пощастило з генетикою, умовно, в мене широкий таз?
Наталія Лелюх: Це не завжди допомагає.
Треба розуміти просту штуку, колись я почула її від прекрасного хірурга. Якщо ви уявите корабель, який зайшов у док розвантажитись, от прив'язали його швартовими до стовпчиків, щоб він туди-сюди не випливав, знизу його що тримає? Вода.
Отак працює наша система внутрішніх статевих органів. Вони тримаються на підвішувальному апараті, на оцих швартових, і на підтримувальному апараті — водичці, яка знизу.
Якщо вода піде, корабель що зробить? Провалиться, розтягнуться швартові й буде проблема. Але ОК, ми відновили водичку. Утім корабель уже на розтягнених швартових.
Так само і наша маточка, і наші внутрішні статеві органи. Ми можемо щось спробувати відновити з м'язами, не прибравши розтягнутих зв'язок. Дуже рідко питання пролапсів, опущень, розривів, проблем з промежиною вирішують маленькою косметичною операцією на промежині. Нам треба пам'ятати, що є ще матка, яка починає тиснути. Є гравітація. І все, що йде вниз, прямує до низу. Так само наша матка, сечовий міхур, пряма кишка будуть провисати.
Плюс з віком, особливо ближче до менопаузи, коли змінюється робота нашого колагену, нашого білка сполучної тканини, ці провисання гіршають. І те, що більш-менш компенсувалося в молодому віці, після 40 може ставати серйозною проблемою.
З погляду профілактики все дуже просто. Якщо у вас дірочка і велика штука, яку ви пропихаєте через цю дірочку і не просто чекаєте, поки воно поступово натягнеться і пролізе, а ви намагаєтеся щось пропхати форсовано, — воно буде рватися. Які б вправи ти не робив до.
Це чисто механічна історія. Є велика голова і вузька промежина. Народження голівки дитини не треба вимагати за одну потугу, за дві потуги. Це повинно відбуватися достатньо поступово, щоб промежина надягалася на голівку. Звичайно, це краще робити вертикалізовано, бо нам тоді і сила тяжіння допомагає.
Є ще вроджені особливості сполучної тканини. У когось сполучна тканина дійсно така, що буде легко розтягуватися. Голівочка пройде — і буде невелика травма, але в таких випадках можливе потім опущення, бо є слабкість сполучної тканини.
Усе настільки індивідуально. Основне — не форсовані пологи, заборонені прийоми виштовхування дитини, не треба накладати вакуум-екстрактор на голівку, де його не треба накладати, сам по собі вакуум-екстрактор ми накладаємо майже наосліп. І досить часто під такий чепчик, який накладають на голівку дитини, потрапляє мамина слизова. Вона затискається, рветься, потім є проблеми і гематом, і розривів, і важкого післяпологового догляду.
Анастасія Пристая: Що стосується саме OASIS, є фактори ризику. І тут дуже важлива допологова експертиза жінки. Якщо ризики розриву сфінктера в пологах перевищують умовно ймовірність нормального їхнього перебігу, у світі рекомендують жінкам плановий кесарський розтин.
Які це можуть бути ризики? Усе умовне:
-
Якщо дитина орієнтовно більше ніж 4 кг, це підвищує середній рівень небезпеки. Якщо більше 4,5 кг, це вже сильний рівень небезпеки. Хоча народжують дітей і по 5 кг;
-
Використання серединної епізіотомії в пологах: якщо роблять неправильну епізіотомію, це значно підвищує, якщо роблять убік, це знижує ризик;
-
Використання епідуральної анестезії. Хтось пише, що підвищує, хтось — що знижує;
-
Перші пологи — завжди вищий ризик. Народити відразу вдруге не вдасться, тому до таких жінок просто уважніше ставимося;
-
Лицьове передлежання підвищує;
-
Дистоція теж — коли вперед іде ручка, плече. (Дистоція, коли застрягають плечики і ніяк не хочуть викочуватись назовні, буде показанням для епізіотомії, додає Наталія Лелюх).
У мене в цьому місці стався розрив, коли плечі дитини проходили.
Анастасія Пристая: У мене дві дочки йшли як супервуменки, тому я також трохи в курсі. Двоє пологів, дві епізіотомії, дуже вдячна. Ще й великі діти.
Але сенс у тому, що ще є відносні фактори ризику, наприклад, вік старше за 35 років. Я так народжувала другу дитину. У мене теж багато було цих факторів ризику, і все одно прийшла фізіологічна втома. Тому хай це нікого не лякає, усе-таки акушер-гінекологи мають вирішувати, де який ризик.
І таких факторів ризику багато. Більшість дискутабельна. Наприклад, положення породіллі в пологах.
Деякі статті кажуть, що найчастіший OASIS там, де немає медичного супроводу пологів. Де медперсоналу не видно промежини. Інші статті вказують, що де вертикальні пологи, там допомагає гравітація і краще так народжувати. Це потребує вивчення. Усі жіночі питання. Напевно, ми тільки стартуємо поглиблено вивчати їх. Це ж особливо ніхто ніколи не робив, ну потрошки.
Ми на початку цього шляху. Але щоб це все дослідити, потрібно, щоб починалось навчання лікарів, інтернів, уголос говорити про ці проблеми. Хоча б писати ці діагнози, щоб лікарі не боялися пацієнтів і казали їм правду. Це все дуже поєднані речі.
Як профілактувати? Сьогодні що пишуть? Гарячий компрес — ледь-ледь у пологах. І ледь-ледь поможе масаж промежини самостійний до пологів, починаючи з 32–33 тижня. Самостійні щоденні масажі промежини. Чи це на 100 % помагає? Ні, трошки.
Що серйозно покращує? Якщо ви народжуєте за домовленістю з лікарем, є такі офіційні послуги.
Наталія Лелюх: Це щоб тебе чули. Зараз для жінок починається хороша історія, бо пологові конкурують за породіль. Пологовим потрібна навіть статистика, щоб вони прийняли стільки-то пологів, щоб не закрили. Тому зараз для жінок є шанс бути почутими.
І це дає хоч якусь гарантію, що коли жінка в пологах, уже проговорені всі потрібні речі. Домовленість з конкретним лікарем — це краще, ніж народжувати з черговою бригадою. На жаль.
Анастасія Пристая: Нам хана після такого. Дуже непопулярна зараз думка: заходжу в соцмережі, читаю, що державі треба забезпечити такі умови для породіль, щоб могли приїхати з черговою бригадою народжувати.
Наталія Лелюх: Але для цього треба спочатку навчити нових лікарів, сформувати.
Анастасія Пристая: Я була черговим лікарем багато років і мала ургентні чергування. Не в пологовому, але все одно це ургентні чергування зі швидкою допомогою. З досвіду ургентних чергувань можу сказати, що чергова точно не те саме, що індивідуально ваш лікар. Вам може пощастити, приїдете до чергової бригади, будете нормально народжувати, плюс-мінус спокійне чергування, лікар приділить вам увагу так, як це має бути, як усі цього очікують.
Але ви не застраховані від того, що на чергову бригаду цього дня приїдуть три відшарування, загибель плода, на якомусь тижні інфекційне ураження, п'яте-десяте. Ви не можете гарантувати, що цього дня лікар не буде бігати, вибачте, в мокрих трусах…
Наталія Лелюх: Ще при цьому буде обстріл і всіх спустять у підвал, купа стресів, усі на телефонах, бо хтось удома, хтось ні.
Анастасія Пристая: І навіть якщо ви будете найлегшою пацієнкою на цьому чергуванні, то першим ділом побіжать рятувати кровотечу, де серце стало в дитинки і так далі. Тому тільки з таких мотивів.
Якщо хочете виключно безкоштовні пологи за програмою медичних гарантій — ваше право, можете це робити. Наша справа просто розказати, як там діється все.
Відновлення після пологової травми, яка не потребує операції
Переходимо до відновлення. Пані Наталю, коли дівчата не потребують операції; що робити, аби відновитися після пологової травми?
Наталія Лелюх: Гоїться те, що на промежині було, за два тижні. Не боятися, стежити, щоб нормально ходити в туалет, щоб не було напруження, не боятися сідати на унітаз або брати антигеморойну подушечку, на яку психологічно легше сідати, не боїшся, що натужишся і все порозходиться.
І – догляд за швами. Коли досі чую, що в деяких пологових ці шви обробляють спиртовим розчином календули, хочеться взяти автомат і стріляти. Уявіть, що десь пошкрябалися. Помажете подряпину спиртовим розчином — будете волати, що пече. Уявіть: велика травма на відкритій слизовій, де дуже багато нервових закінчень — і туди розчин календули. Або йодиком, спиртовим розчином помазати. Це жахливо.
Вам повинні розповісти, сказати, коли можна використовувати мазі і які. Коли починати статеве життя після такої травми, чим допомогти собі, наприклад, якщо зашивали і є різке звуження входу. Це теж певна проблема, коли зашивають так, щоб ого-го! А жінка потім не може почати статеве життя, бо дірочка така, що вже навіть не зайдеш.
Стежимо за кишківником, як ходимо в туалет, не допускаємо закрепів. Печиво «Марія» тут погано працює — овочі і фрукти треба їсти.
Питання лактації обов'язково обговорювати. Якщо щось турбує — не зволікати, звернутися до лікаря раніше, через чотири тижні після пологів прийти і озвучити лікарю, що саме вам не подобається: зовнішній вигляд, проблеми сечовипускання, калоспускання, біль у цій ділянці…
У цей період жінки повинні мати більше спокою («болить, тому лежу — і воно там гоїться» чи, навпаки, мають бути прогулянки?
Наталія Лелюх: Звичайне активне життя. Це не значить, що через два тижні вже качати прес, присідати і так далі. Якщо треба більше відпочити, наприклад, були важкі пологи, є стан, який потребує відпочинку — звичайно, потрібні помічники, щоб жінка могла відіспатися і відлежатися, чисто фізично не вантажити.
Найчастіше поради про спортивні якісь справи, заняття ми можемо давати через чотири-шість тижнів після пологів. Треба перевірити наявність діастазу, є / немає, що з промежиною, що з ризиком опущення (не всі вправи, наприклад, можна при опущенні); якщо бачимо пролапси, треба бути дуже обережним, особливо з вправами на виштовхування.
Після операції, коли є OASIS
Коли ми говоримо про OASIS, людина пройшла операцію, що далі?
Анастасія Пристая: При OASIS ми добираємо операцію для кожної ситуації. Буває, робимо інтегропластику і все, до місяця реабілітація — і жінка повертається до звичного життя.
Якщо говоримо про четверту стадію, або ускладнення норицями, або інші моменти, або якщо це повторне оперативне зрушення (дуже часто таке буває, що жінки приходять вже після операції деінде). Дуже часто буває так, що їм навіть тоді не озвучували.
У мене неймовірна кількість пацієнток, які казали: «Мені прооперували ректоцеле. Проблема лишилася». Я дивлюся, а там ректовагінальна перегородка — папірус по суті, вона дуже слабенька, тоненька і сфінктера немає, він не замкнутий. Ну, не ректоцеле це, вибачте, це OASIS. Будемо робити велику пластику. Якщо є ускладнення ректовагінальною норицею, треба її ліквідувати, це можна зробити тільки на стомі. Стома — щоб воно загоїлося, бо якщо промежина працюватиме і буде постійно доторкання до забруднення кишкової флори, ми втратимо промежину назавжди. Іноді доводиться тягнути клапті: з лівої статевої губи виділяємо жировий клапоть і протезуємо ним ректовагінальну перегородку. Настільки все недобре іноді буває, що з ноги виділяємо клапоть і протезуємо цю ділянку.
Це важка творча робота, і часто це багатоетапні операції. Важка хірургія, тривала, часто потребує великих інвазивних операцій. У мене є пацієнтка, яка мала декілька ускладнень після первинних операцій. Уже три роки постійно проводимо якусь корекцію.
Це не означає, що вона виключена з життя, що вона всі три роки лежить у лікарні. Вона за ці три роки ще одну дитину встигла народити.
А яка реабілітація після третього ступеня OASIS?
Анастасія Пристая: Якщо це найлегша операція з наших, де ми просто поєднали сфінктер і не виводили стому, перші декілька днів — це рідка дієта. Вода, шоколад і протеїнові коктейлі, щоб не було дефекації. Людина знерухомлена, іммобілізована, із сечовим катетером лежить певний час.
Є різні погляди на цю ситуацію, є різні статті, дехто так робить, дехто ні. За нашою вибіркою пацієнток, так гоїться краще. Ми також досліджуємо ці питання, порівнюємо і спілкуємося з колегами за кордоном, прийшли до того, що поки так робимо. Можливо, через певний час щось модифікуємо.
Потім ми людину мобілізуємо, ще протягом 10–12 днів жінка не сідає, вона стоїть або лежить, приймає спеціальні послаблюючі, аби легко сходити в туалет. І обов'язково додаємо в раціон багато білкових продуктів, додатковий білок, вона може пити протеїн. Знеболювальні і все.
Коли ми повністю загоюємо рану (це масивні рани, мобілізуємо фактично всю ректовагінальну перегородку вглиб), то до місяця триває. Після цього в жінки може бути навіть спершу погіршення симптомів нетримання. Чому? Тому що ми виділяємо анальний сфінктер і перетинаємо певні нервові закінчення, після цього починаємо активно стимулювати.
Ми або відправляємо до фізіотерапевтів, які займаються тазовим дном, або якщо не має жінка такої можливості, рекомендуємо купівлю домашнього міостимулятора. Пояснюємо, як ним користуватися. Якщо жінка має час або можливість, також на електростимуляцію відправляємо. Навіть якщо в жінки буде домашній міостимулятор і вона від пів року буде щоденно займатися, наступає відновлення. Ще не бачила кейсів, щоб не відновилось.
Тобто фізіотерапевти в нас уміють працювати з таким?
Анастасія Пристая: Дуже мало хто вміє, на жаль. Ми з деякими працюємо в Києві, по Україні не можу рекомендувати. І в Україні відсутні відділення фізіотерапії тазового дна. У нас великий дефіцит певних девайсів, інструментів, щоб допомагати жінкам.
Над цим треба працювати. Поки ми займаємося цим приблизно так, як я описала, і результати доволі непогані. Коли починаю працювати з жінкою, завжди кажу: «Ми будемо працювати за індивідуальним планом. Ми відновимо вам функції тримання. Але комусь ми відновлюємо на 100 %, комусь на 70 %, а комусь на 30 %. Це буде залежати від дуже багатьох причин». Але не відновлювати не можна, тому що статистично, якщо жінці після розриву сфінктера не зробити операцію, не поєднати волокна, у неї рано чи пізно настане повне нетримання, особливо після 40 років, після менопаузи, коли естрогенчики виходять з організму. І все вистрілює дуже-дуже швидко.
Тому рекомендуємо вирішити це питання хірургічно якомога раніше. І — навіть проктологи це проговорюють — говоримо про постменопаузальне замісне гормональне лікування обов'язково всім жінкам.
Що можемо сказати про відновлення в гінекологічному керунку?
Наталія Лелюх: У нас маркетингових стратегій набагато більше. Не кажу, що це добре. Зараз намагаються увіпхати в будь-який антиейджинг лікування і слизової, і нетримання. І коли починають лікувати важкі уретероцеле, стресове нетримання сечі, пролапс передньої стінки лазерними технологіями, мені стає не зовсім добре.
Лазер — це прекрасна історія, чудово працює з рубцями, чудово в стратегіях покращення вигляду шкіри, але все, що стосується лікування безпосередньо піхви — там немає перегородки, немає м'язового шару, немає жирової тканини, які там повинні бути, і туди ще засунути лазер? Ми отримаємо грубі порушення архітектоніки з уже хронічною норицею в цьому місці.
Якщо є якась проблема, ви спочатку йдете до лікаря, який на цьому розуміється, який ставить точний діагноз і каже: «У вашому випадку можна поколоти об'ємотворчі речовини навколо уретри, щоб створити муфточку, щоб легше було займатися спортом і не підпісювати, народити другу-третю дитину, а потім прийти — і ми будемо щось робити».
Є методики, які можуть відтермінувати період втручання, але вони не остаточно лікувальні. І ті самі об'ємотворчі речовини, які ми колемо навколо уретри, щоб жінка могла краще утримувати сечу, розсмоктуються за рік-півтора і треба колоти ще. Це не лікування на майбутнє. Якщо стан погіршується, ми не колемо, а оперуємо. Бо що в молодшому віці зробимо операцію, то більше шансів, що буде краще загоєння — здатність тканин до регенерації набагато більша.
Якщо будете відкладати це на постменапаузальний період, коли все обвалиться, буде гірше гоїтися і будуть гірші прогнози. У мене є жінки, у яких дуже важкі пролапси і навіть немає матки вже. Вона не може спрогнозувати, коли попісяє, бо щоб попісяти, їй треба фізично виправити цю уретру. Або ні з того, ні з сього в неї все тече по ногах, і вона каже: «Я не можу з хати вийти».
Коли ми говоримо про відновлення після операції, що тут жінки мають знати?
Наталія Лелюх: Усі наші операції з пролапсами більше на створення сіточки, нової стіночки. Ми забираємо там зайву тканину, задні тканини, робимо дублікат із тканин, які залишилися.
Інколи ставимо сітчастий імплант, але з ним у світі зараз багато всього, інколи дає більше проблем, ніж загоєння.
Реабілітація обов'язкова, але в нас дуже погано з фізіотерапією для жінок. Зараз трошки почали піднімати [реабілітацію] у зв'язку з хлопцями та дівчатами після поранення. А реабілітація для м'язів тазового дна, для відновлення його функцій…
Є жінка з підозрою на міозит, скарги в ділянці промежини, вона приходить до гінеколога. Я подивилася – це проблема з м'язами, проблема неврологічна.
І в мене проблема: не знаю, куди її направити, бо в нас немає таких людей, які працювали б з таким. От у вас синдром грушеподібного м’яза, такі-то процедури, такі-то ліки. Цим повинні займатися неврологи. У нас немає такої мережі допомоги, куди можна далі направити.
Тобто у вас це фахівці на пальцях однієї руки?
Наталія Лелюх: Так.
Анастасія Пристая: По-хорошому має бути ще інвазивна, неінвазивна міостимуляція, біофідбек-терапія і так далі. От з цим у нас прогалини, бо це дорогі насправді інструменти. У мене була ідея придбати проктологічну станцію та робити все. Вона коштує 4,7 млн євро. Ніхто її мені не купить. Щось більше можна було б зробити хоч з реабілітацією цьому пулу пацієнтів. Було б супер.
