Чому досі масово не відчуваємо результатів медреформи
Їхала я з таксистом, який цікавиться медреформою. І він каже: реформа триває сім років, вона мала змінити на краще життя і пацієнтів, і лікарів; але на практиці так досі не є ні для пацієнтів, ні для лікарів. І таксист робить простий висновок, що реформа не спрацювала. Що ви можете сказати йому і, підозрюю, мільйонам людей, які можуть думати так само?
Напевно, в якийсь момент були завищені очікування швидких результатів, а насправді це процес тривалий і потребує щоденних зусиль. Безумовно, працювати ще є над чим. Не всі напрямки показують однаково кращі результати або результати, які можемо оцінити. НСЗУ як основний арбітр у рамках реформи і захисник пацієнтів щодня працює, щоб усе більше українців побачили результати реформи в рамках якісної, доступної і безоплатної медичної послуги.
Ми робимо реформу в надскладних умовах: вона стартувала в пандемію, далі повномасштабна війна, і жодного дня не було спокою. Це відчувається і в рамках фіскальних обмежень для влиття коштів у програму медичних гарантій, і в політичних рішеннях з мережею, які так чи інакше впливатимуть на відчуття швидкого результату.
Але за Індексом здоров’я бачимо, що є покращення показників, які вказують, що платить менший відсоток пацієнтів. Бюро ВООЗ в Україні і команда Світового банку щорічно оцінюють просування реформи з погляду витрат з кишень пацієнтів. І теж кажуть, що маємо позитивну тенденцію.
В Індексі здоров’я було, що раніше в стаціонарах 80 % пацієнтів платили з кишень, зараз близько 60 %. Якщо уявити систему, до якої ви хотіли б прийти, у шкалі від 0 до 100, де ми?
Мені здається, десь 65 %. Я багато їжджу впродовж року в медзаклади і спілкуюся з пацієнтами. Іноді це називають популізмом, але це спілкування постійно відбувається за зачиненими дверима. Ситуація дуже залежить від керівництва закладу, від його профілю.
Залишаю цих 35 %, бо читаю звернення пацієнтів, бачу зворотний зв’язок у соцмережах, в окремих закладах чую від пацієнтів і бачу списки навіть не завжди потрібних ліків або оплату якоїсь діагностики. І тут маємо інструменти, щоб це покращувати.
Є ряд пацієнтських проактивних організацій: «Пацієнти України», «Афіна. Жінки проти раку» — вони роблять свої опитування, і теж бачимо тенденцію. В онкології маємо більший прогрес у захисті пацієнтів. Системну роботу веде й МОЗ: щодо централізованих закупівель, обладнання й загалом мережі.
Ми побачили, що можемо переглянути травму війни і відкоригували певну політику, тому тут може бути менше звернень (скарг пацієнтів. — LB.ua).
Але залишаються напрямки, які, як і в кожній країні, не пріоритетні, і там, напевно, залишаються ще можливості речей, які не прикрашають i результати трансформації, і медичну систему.
На що вистачить 191 млрд грн у 2026 році
Загалом на Програму медичних гарантій — це правила, за якими працюватиме наша медична система, — у 2026 році виділили понад 191 млрд грн.
У 2024–2025 роках ми більше акумулювали хороших даних у системі, на основі яких можна було б насправді, а не голослівно подивитися, в чому проблема системи й де ми потребуємо не просто пріоритезації, а негайного втручання і більшого фінансового захисту. Напевно, чи не вперше ПМГ впровадили чітко за пріоритетами. На 2026 рік уряд чітко визначив такі:
- Серцево-судинні захворювання — «Здорове серце»
Направлено більше коштів у цей напрям.
Ми зміцнюємо у 2026 році сімейну медицину, бо пацієнт має перебувати на постійному спостереженні, повинен мати доступ до програми «Доступні ліки», до вторинної профілактики. Тому сюди інвестуємо додатково майже 5 млрд грн.
Без якісної роботи центрів екстреної медицини не можемо досягнути хороших результатів лікування інсульту / інфаркту, щоб вчасно встановити діагноз і довезти в лікарню, яка може надавати цю допомогу.
Ми побачили прогалину. Коли казали «держава гарантує», не завжди були чесними. Бо коли зайшли до нас (у загальну систему медреформи) заклади Національної академії медичних наук, МОЗу, виявили проблему в кардіохірургічних втручаннях. Побачили, що можемо перейти тут до повного покриття, враховуючи і складність пацієнта при таких втручаннях, і побічні реакції, і вік пацієнта, і ряд інших. Тому держава додатково покриває 3 млрд на кардіохірургічні втручання у 2026 році;
- Травма війни
Потребує додаткового фінансового захисту.
Середньостатичний пацієнт з травмою війни має близько п\'яти операцій, а то й більше. Знаю одну київську лікарню, де проводять таких 12–13 операцій.
У будь-якій системі фінансування завжди оплачують першу, але з найвищою вартістю. Наша держава з вересня 2025-го фінансує і повторні, і одночасні операції на різних ділянках, підвищуємо тарифи на гострий діаліз. Дивимось, що не профінансували повноцінно різні металеві конструкції при травмі війни, тому переглянули тарифи.
Також розуміємо, що травму війни не можна розглядати виключно як фізичну.
Зараз пріоритезуємо;
- Діти
Йдуть горизонтальною лінією: сімейна медицина — за дітей педіатрам платимо значно більше у 2026-му, продовжуємо фінансувати окремі ліки для дітей у програмі «Доступні ліки», реімбурсувати окремі ліки для вагітних, що почали у 2025 році.
Продовжуємо переглядати все стаціонарне й хірургічне лікування дітей, але робимо це виключно в окремій мережі закладів. Через фінансові інструменти можемо давати пацієнтам орієнтир, що закуповуємо більше послуг для лікування дітей у кластерних і надкластерних лікарнях.
Як умовній мамі зрозуміти, що її лікарня кластерна чи надкластерна?
Це скоріше не умовній мамі, а сімейному лікарю або педіатру, який буде виписувати е-направлення. Якщо буде ургентна ситуація, це карета швидкої, що везе маршрутами, які вибудували департаменти охорони здоров’я. А вони вибудовують їх відповідно до політик, які ми, зокрема, вкладаємо в програму медичних гарантій.
Нам варто буде зустрітися ще із сімейними лікарями і розказати їм про зміни. Що коли вони виписують направлення, то можуть підказати.
Політика кластерних і надкластерних закладів — це політика швидше для засновників (переважно це місцева влада, можуть ще бути МОЗ, Національна академія медичних наук тощо), а не для пацієнтів. Пацієнти мали б отримувати однаковий рівень медичних послуг у всіх закладах.
В ідеальному світі. Але на практиці буває по-різному. Скажімо, не раз бачила обговорення мам. У дитини не спадає температура енну добу, мама питає, що робити. Одні мами кажуть викликати швидку, інші кажуть: ні, сама вези дитину в оту лікарню за самозверненням. Бо маршрути вибудувані так, що дитину повезуть у набагато слабшу лікарню, тоді як в отій лікарні, іншій, ти більш упевнена, там, скоріш за все, краще забезпечення ліками, кращі фахівці. Умовно, я живу у Вишгороді, потрапляла з донькою в стаціонар лікарні на Богатирській, і в нас дійсно ні гривні не взяли, і була чудова лікарка. Здається, ми ще в пошуку балансу – «відповідно до правил» і «відповідно до твоєї ситуації тут і зараз».
Маршрути ми ще вибудовуємо спільно з департаментами охорони здоров’я і МОЗом. Вони ще не ідеальні, політизовані, їх використовують як антиконкурентні або, навпаки, для конкуренції, особливо між областю і містом. Але якщо вдасться вибудувати маршрути пацієнта, як це вдалося для інсульту, і відпрацювати, буде більше правил, менше хаосу і побажань, а більше речей, які є хорошими ознаками медичної системи.
Ми у 2026 році продовжуємо відбудовувати маршрут за окремими напрямками хірургії. До прикладу: онкологічна хірургія, кардіо, ряд інших. Раніше вважали: якщо є договір (з НСЗУ. — LB.ua), то можуть везти в цей заклад на хірургію. Це не завжди так.
Як зрозуміти, що держава покриває
Буду постійно повертатися до пацієнта. Лікарі часто дезорієнтовані в системі, а пацієнти ще більше. Коли ми говоримо про те, що пацієнт хоче отримати планову допомогу для серця чи чогось іншого, він приходить у медзаклад, його госпіталізують, а потім кажуть: «А держава нам оце і оце не покриває, вам доведеться заплатити самостійно». І це може виявитися правдою. Бо конкретно ця лікарня не має договору з вами на цю конкретну послугу. Як тут пацієнту розібратися і піти до того, хто законтрактований? Бо є дашборди НСЗУ, але для пересічного користувача вони складні.
У договорі чітко визначено: перед госпіталізацією і перед наданням медичних послуг медзаклад і медпрацівник мають розказати, що оплачено державою.
Безумовно, на практиці не завжди так, певно, зовсім не так.
Ми розмовляли з пацієнтськими організаціями, що, скоріш за все, у нас з\'явиться інформація про те, що насправді оплачує держава, за прикладом інформованої згоди.
Ми трошки зупинилися на цій ідеї, бо працювали над кабінетом пацієнта. Туди така згода могла б приходити автоматично, коли формується е-направлення, і одразу в кабінеті пацієнта ви могли б підшукати, хто законтрактований на цю послугу.
Ця робота триватиме. Основним інструментом з часом стане кабінет пацієнта. Це ще не буде у 2026 році. На жаль, пріоритети так розкладають, але в трирічній перспективі пацієнту буде доступна вся інформація.
Ми працюємо, хоч цього ще не помітно, щоб був докладний опис самої послуги. Це те, що мало б бути на старті [реформи]. Ми опрацьовуємо все поступово, і це можна побачити по змінах у пакетах медичних послуг, які ми закуповуємо. Медпрацівники напевно помітили, як дещо викристалізовується амбулаторний пакет (це поліклінічні відділення, вузькі фахівці) і ряд інших.
Плануємо, що до трьох-п'яти років матимемо опис, принаймні негативний, що не включається, і поступово це наповнимо нормативним врегулюванням обсягу платних послуг.
Кілька місяців тому тут сиділа хірургиня, яка порівнювала операцію на апендицит. Тариф покриває класичну розрізну операцію. А пацієнт приїжджає і хоче лапароскопічну, яка в рази дорожча і якої не покривають. Але пацієнт свариться з лікарем, бо чув, що держава все покриває. Як тут бути і лікарям, і пацієнтам, поки докладно виписаних речей, що саме і як покривають, ще немає?
Я бачила цей ефір. Це не так прямолінійно. Ми діємо в закупівлі послуг хірургії в рамках середньозваженого тарифу й закуповуємо хірургічну допомогу в багатопрофільній лікарні. Тобто є тарифи в межах діагностично споріднених груп, які покривають витрати понад, і є недопокриті, але середньозваженість дозволяє покривати лікування всіх пацієнтів, які звертаються до медзакладу.
Чую міф, що тарифна політика НСЗУ має формуватися із собівартості послуг. Так не працює жодна медична система в жодній країні світу, щоб прямо калькулювати і відшкодовувати собівартість медичних послуг. Треба пацієнтам про це докладно розʼяснювати. Бо вони ще члени суспільства і члени громад, які часто є прихильниками збереження нинішньої мережі закладів. А це прямо впливає на те, які їм будуть доступні методи лікування при хірургічній допомозі.
Бо у великій багатопрофільній надкластерній лікарні через кількість послуг, складність самих операцій і збалансування їхньої структури фінансового ресурсу достатньо, щоб і виплачувати зарплату (важко сказати, дуже гідну або європейського рівня, але її рівень точно буде вищим по галузі і вищим за середній), і закуповувати ліки, медіавироби, щоб використовувати, зокрема, сучасні методи лікування.
Але якщо будемо говорити про невеличку загальну лікарню (колишні районні)… Йшла на ефір і мала дискусію з керівником такої лікарні. Він каже: «Ви уклали нам пакет на хірургію на пів року, ми обіцяємо виправитись» (минулоріч ця лікарня робила 600 операцій на рік і через нові правила мінімальної кількості операцій для контрактування отримала договір на хірургію лише на перше півріччя. — LB.ua). Якщо порівняти дві операції на день у цій лікарні і 22 в іншій, то собівартість таких операцій буде різною. І витрати будуть різними. Нам не вистачить фінансування покрити такі речі.
Коли мережа недосконала і заклади хочуть називати цей вид допомоги, можуть виникати маніпуляції з кількістю послуг. Ця ведмежа послуга з внесенням більшої кількості послуг в електронну систему (для більшої оплати від держави) дуже погано впливає на систему загалом. Ми могли б швидше переглядати тарифи і напрям за напрямком, якби не займали свій час наведенням порядку в повноті і якості даних, а опиралися б на достовірні дані.
Коли говоримо про дітей, майже 2500 грн уже на 2026-й на рік за дитину отримуватимуть сімейні лікарі. Наскільки тут зрозумілі маршрути по потребах у дітей?
У маршрутах дітей таких проблем не бачимо, швидше бачимо в дорослих. Педіатри чітко знають, коли є потреба направити до вузького фахівця; далі є міські дитячі й дитячі обласні лікарні; окремо десь дитячі терапевтичні відділення, хоча вони не мають тієї кількості послуг, щоб існувати. І Охматдит, і такі великі заклади, як Львівський охматдит. Отам є концентрація послуг, наприклад, для орфанних захворюваню, онкогематології.
А назад? Спілкувалася з дитячим реабілітологом, який працював у великій дитячій лікарні багато років. Каже: ти пів року витягуєш цю дитину. Займаєшся з нею щодня. Дитина не може жити в стаціонарі до повного відновлення. Відпускаєш додому — а там її ніхто не підхоплює.
2025 року в стінах НСЗУ ми вперше задумалися над такими словами, як «супровід пацієнта». У більшості пакетів, які ми закуповуємо, в описі послуги є «супровід пацієнта». Як він відбувається в системі? Ми зробили аналіз кількох напрямків.
Чи ми говоримо про сімейну медицину як про виключно профілактичну, чи бачить і цікавиться сімейний лікар пацієнтами після лікування інсульту / інфаркту або дитиною після складного лікування? Тут ще багато є над чим працювати.
Cередній показник того, що людина повертається додому після складного захворювання і бачить сімейного лікаря або підхоплюється лікуючим — 13 %.
У нас не люблять бюрократію, вважаючи, що правила — це більше адміністративний тиск, бо сімейні лікарі і так турбуються про пацієнтів. На жаль, загальна система показує інший зріз, ніж ми хотіли б бачити. Так, є певний відсоток сімейних лікарів, які від А до Я турбуються про пацієнтів. Вони проактивні, вважають, що колеги так само працюють, і якщо ми ставимо незручні питання, то даремно, бо [ці проактивні лікарі] вимірюють це по своїй роботі.
Але система вимагатиме жорсткіших правил контролю, опису маршруту пацієнта. Якщо цього не робити, ми не просто втрачаємо кошти, бо через певний період знову бачимо ту саму людину знову госпіталізованою: чи незаліковані проблеми, чи дарма вкладені кошти в попередні госпіталізації, — ми втрачаємо людей. Це найгірше.
На прикладі вагітності ми побачили, як фінансові інструменти не діють, потрібні адміністративні — як селективне контрактування і контроль до, як діють протоколи і стандарти.
Ми на старті перебудови Програми медичних гарантій для людей. У нас є ціль переформатувати її за напрямками під більше розуміння людини. Коли мої батьки мають серцево-судинні захворювання, вони хочуть знати, що з їхніми захворюваннями на різних ланках їм гарантовано, починаючи від сімейного лікаря: чи там електрокардіограма їм гарантована, чи треба йти в поліклініку за нею — і закінчуючи, хто має виписати ліки і куди йти на реабілітацію після інсульту.
Скільки пологів на рік має бути в пологовому відділенні і скільки ще відділень пологових у маленьких містах має зникнути? Пам’ятаю слова пані Ірини Кондратової, що мінімум 400–500 пологів на рік має бути у відділенні, аби його вважали безпечним для матері і дитини.
Якщо говорити про безпеку пацієнтки і дитини, то це 500.
А скільки закладів робить 500 на рік?
Фактично в кожній області по одному. І якщо ми зараз не будемо впливати на цю політику, то через кілька років навіть перинатальні центри не будуть мати по 500.
Тобто якщо ми не будемо укрупнювати відділення?
Так. Минулого року виставили селективне контрактування, 150 пологів мінімум мало бути на рік. Якби повністю використали політику, сформовану раніше, то в Чернівецькій області, наприклад, мали б закрити два пологових відділення. Через те, що ми дали можливість департаментам охорони здоров’я теж впливати на маршрути і визначати, де критично важливий пологовий, то маршрути стали політизованим інструментом.
Через те, що не закрили два, цього року треба закрити вже чотири. Чим довше ми відтягуємо ухвалення рішень, тим менше шансів, що будь-яке майбутнє рішення буде безболісним. І більше наслідків буде негативних для жінок і самих медичних працівників. І це коштуватиме нам більше.
Консультації вузьких фахівців — зміни
Перейдімо до дорослих. Якщо я правильно продерлася через 200 сторінок Програми медичних гарантій на 2026-й, то ми підсушуємо консультації вузьких фахівців? Історично в нас було багато самозвернень у поліклініки: «що мені той сімейний, піду до кардіолога, ендокринолога». І так далі. Зараз правила прописані так, що маршрут до вузьких фахівців має бути вибудуваний через сімейного лікаря. Бачу обурення вузьких фахівців, що роботу вони роблять однакову незалежно від того, прийде пацієнт за направленням чи самозверненням, але оплата вже буде різною.
З того обсягу фінансів, який виділяють у ПМГ, ми виокремлюємо пріоритети. Їх назвала. Усе інше буде фінансуватися за залишковим принципом.
Третій рік поспіль ми ведемо цілеспрямовану політику переформатування амбулаторного пакета. Ми хотіли б його бачити, як у кожній європейській країні. Коли це не просто консультація, а комплексна послуга. Щось середнє, але дуже необхідне в системі. Коли сімейного лікаря вже недостатньо, але госпіталізація ще не потрібна. Це часто складні лабораторні дослідження, умовно — про онкопацієнта, складні інструментальні дослідження, амбулаторна хірургія.
Аби сформувати таку послугу, потрібні різні інструменти, унормувати кількість послуг, стримувати надавачів, які готові до лише певних типів підпослуг, наприклад, тільки лабораторної чи вузької консультації.
Я не зазначала б, що в Програмі медичних гарантій поліклінічні послуги — це щось досить недофінансоване. Це майже 20 млрд бюджетних коштів, майже так само, як сімейна медицина. У 2026 році в амбулаторній допомозі з’являються дорогі лабораторні дослідження, яких раніше не було. Ми піднімаємо тарифи на інструментальну діагностику. До прикладу, МРТ буде коштувати понад 2500 грн. Але ми не хотіли б фінансувати через амбулаторний пакет клінічно необґрунтовані навіть направлення на консультації чи діагностику.
Ми побачили по окремих надавачах, що вони надають майже на пів мільярда аналізів на вітамін D3. Безумовно, ми будемо думати, як це врегулювати. Бо просто вітамін D3 клінічного значення в такому обсязі не має, а фінансове навантаження несе.
Ми дали розуміння, хто з лікарів може давати направлення на ту чи іншу ланку, і хочемо йти ще від зворотного: у яких випадках пацієнт обов’язково має повернутися до сімейного лікаря, і це не має бути далі ходіння до вузького лікаря. Тому тут ще очікує багато правил.
Тобто ми рухаємося до того, що класичних поліклінік не залишиться або залишиться мало? А вузькі фахівці мають бути, як хірургиня Анастасія Пристая, які і консультують, і працюють у стаціонарі.
А в нас не так багато лишилося чистих поліклінік. Є тільки кілька великих міст, які лишають їх. Зазвичай це центри первинної медико-санітарної допомоги (центри сімейної медицини) і багатопрофільні лікарні. Ви правильно розумієте, бо і у 2026 році ми таку історію, як в пані Анастасії, дещо мотивуємо. У багатопрофільних лікарнях консультації коштуватимуть дорожче, бо ми розуміємо, що там лікар може бути практиком на госпітальній ланці. Через фінансові інструменти ми хотіли б урегульовувати комплексність амбулаторної послуги і її коштовність не у грошах, а для системи. Це те, що дозволяє нам запобігти госпіталізації, вчасно виявити і вчасно пролікувати на амбулаторному рівні.
Ви сказали про центри сімейної медицини і стаціонарні лікарні. Питання було від сімейних лікарів: коли юридично будуть блоки розділення сімейної медицини і вузьких фахівців. Коли центри сімейної медицини мають вузьких фахівців, через це починаються проблеми. Пацієнту кажуть: аби отримати наші вузькопрофільні послуги, переукладіть декларацію з нашим сімейним лікарем. Або не хочуть приймати на вузькі консультації не від своїх сімейних лікарів.
Ми перший крок зробили у 2024 році — роз'єднали лікарні обласного значення, бо великі обласні лікарні мали відділення із сімейними лікарями. Далі ми пішли на кластерні медзаклади. І виявився гучний кейс, як-от Львівське ТМО, де треба було перенести кілька десятків тисяч декларацій. Це досить складне було б навантаження. Ми проговорили це з МОЗ, що на час воєнного стану, тим, хто ще не роз'єднав первинку в рамках кластерних лікарень, дозволяємо до контрактування. Не впевнена, що це дійде до загальних лікарень, бо ще шукаємо їхнє місце в системі. Чи буде первинка й амбулаторна допомога в таких, як первинка+, про що говорять. А в кластерних більшу частину роз'єднали, кількадесят по країні таких лишилося.
Але той, хто думає, що ми не бачимо нав'язування або маніпуляцій електронними медзаписами, помиляється. Бо на рівні ПМГ керівники побачили, що ми швидко це виявляємо і застосовуємо коригувальні коефіцієнти, щоб поставити в рівні умови всі заклади.
Що ще треба знати закладам про стаціонари в ПМГ 2026? Бачила багато уваги до хірургічної допомоги. Що маємо знати я, мої рідні, інші люди, медики так само? Бо розумію, що продертися через 200 сторінок докладної інформації з кодуваннями — непросте завдання.
Наша нинішня розмова змусить мене ще більше задуматися. Я казала колегам, що у 2026-му треба більше нам думати про пацієнта.
Якщо говорити про стаціонар, багато змінюється. Непоінформованість пацієнтів може створювати ґрунт для маніпуляції. Подумаю, як правильно прокомунікувати. Концентрація послуг в окремих закладах на окремих напрямках може як дуже позитивно, так і дуже погано впливати на пацієнта за різної обізнаності.
Наприклад, ми з МОЗ визначили для ендопротезування чи заміни кришталиків енну кількість закладів, де НСЗУ оплачує ці послуги. Їх небагато. Тобто концентрація породжує достатньо послуг, і фінансову спроможність, і безпеку для пацієнта, і наявність ендопротезів через ДП «Медичні закупівлі». Але пацієнт може не знати, який заклад належить до якого переліку. І з хорошої політики потрапити в дуже погану ситуацію, коли в одному закладі скажуть, що цієї послуги не покривають — платіть. Пацієнт не знатиме, що в сусідньому закладі можуть зробити це безоплатно.
Про маршрути треба буде більше пояснювати, що держава йде цим шляхом, щоб забезпечити справді якісну і безоплатну допомогу.
Ми вперше починаємо селектувати медзаклади, які можуть надавати хімієтерапію. Може бути різна комунікація з пацієнтом. Можуть сказати, що в нас був хімієтерапевтичний пакет, а тепер держава не покриває — продовжуймо допомогу вже за ваші кошти.
А політику формували навпаки: у нас уже є заклади з досвідом, концентрацією фінансів, щоб закупити не просто системи, а спецсистеми, які дозволяють нормовано вводити хімієпрепарати.
Ми вперше кажемо, що за такої кількості послуг хімієтерапію не закуповуємо, бо бачимо, що тоді там відбувається. Бачили заклади, як Стрийський чи на Дніпропетровщині, коли немає і хімієпрепаратів, і кількості послуг.
Бачила свіжу маніпуляцію, що ми визначили кількість закладів, де будемо платити повну вартість послуг з онкохірургії. Але яка мета? Стимулювати заклади загальні чи поза мережею не братися оперувати те, чого вони не мали б робити, заради фінансів.
Тому ми тут використовуємо інструмент, як ви сказали, осушування. Але не виключено, що пацієнту прокомунікують по-іншому — що НСЗУ сплачує за операцію тільки 50 %, то решту сплачуйте ви.
Хоч політика сформована так, аби ви одразу потрапили в той заклад, який надає онкохірургію, і ми були впевнені, що там кількості послуг достатньо для повного покриття.
Не так багато буде закладів, які надаватимуть кардіохірургічні втручання. Але тарифи на них уже європейського рівня — поза 200 000 грн. Там повне покриття. Важливо, щоб люди розуміли, що держава вклала мільярди, щоб ви нічого не платили за операції чи в Інституті НАМН, чи Інституті серця МОЗ, чи в ряді інших лікарень.
Напевно, треба вже не просто маркувати лікувальний заклад, де ви можете отримати послуги з хірургії, а чітко показувати, що тут ми оплачуємо кардіохіругію, тут — онкологію.
Це потрібна річ для орієнтування. Тут сидить колега, який робив татові операції на кришталику, і довелося платити.
А коли це було?
2025 рік, влітку.
Ми влітку почали збирати від закладів і звіряти, чи закуповували кришталики і чи використовували відповідно до кількості послуг. І досить швидко вивели на чисту воду… Ми покриваємо повну вартість операції, де включений кришталик, він має бути безоплатно, включений у тариф понад 35 000 грн. Ми побачили, як маніпулюють системою. Матимемо до десяти закладів, які маніпулювали пацієнтом і казали, що кришталики якісь не такі.
Окремі заклади повністю змінили поведінку, і після моніторингу й унормування мережі чуємо багато позитивних відгуків, а є ті, які не планують змінювати поведінку. Тому будемо просити МОЗ, бо їм у 2025-му дали таку можливість, клопотати про зміну керівників закладів за результатами недотримання умов договору. Не знаю, якими іншими методами… Тут не про тариф мова, не такі закупівлі, а виключно про дотримання умов договору й побудову процесу.
Готуючись до розмови, ми дали публічний клич, що можна вам ставити питання. І багато питань було, що якщо медзаклади використовують кошти НСЗУ, але через неправильне місце, делікатно кажучи, чи може НСЗУ щось зробити, бо кошти ж платять в інтересах пацієнтів? І часто йшлося про автономію центрів сімейної медицини, лікарень, де власниками є органи місцевого самоврядування. І бачу цей біль медиків: НСЗУ, ви ж кажете, що платите мільярди гривень. Допоможіть нам добитися справедливості, бо між НСЗУ, пацієнтами і лікарями, які працюють з пацієнтами, є ще кілька рівнів. І на них часто може бути погана ситуація.
Дуже правильне питання. Воно в порядку денному НСЗУ. Коли ми посилили моніторинг за виконанням умов договору чи роботу зі скаргами, спитали: щоб що? Ми караємо медзаклад, забираємо кошти, які мали б іти тим самим медикам і захищати пацієнтів.
Не завжди бачимо, що після наших заходів поведінка змінюється на краще визначили, чи керівництва, чи засновника.
Спілкуємося з колегами з МОЗ. Так, ще не маємо інструментів, як в інших країнах: індивідуального ліцензування, наприклад, що було б помічним. Але доходимо до моментів, коли моніторингу НСЗУ вже не досить. Наприклад, чи будуть накопичувати кошти від договорів з НСЗУ, щоб розраховуватись за невиконання умов договору з НСЗУ коштами НСЗУ? І не дбати про медичних працівників і пацієнтів. Я бачила все за 2025 рік.
Перший інструмент — ми поділили договір за пакетами. І можемо розривати договір виключно за окремим напрямком. Ми кілька разів застосовували цей інструмент.
Друге — ми зверталися до МОЗ, що тут уже мова про ліцензійні умови. І міністр завжди ставив питання: чому маємо карати команду, яка лікує інсульт, бо не виконує вимог команда пологового відділення? Тому минулоріч розділили ліцензування за напрямками.
І керівники.
Дехто вважає, що МОЗ і НСЗУ в нинішньому складі керівництва лише про контроль і централізацію. А я скажу, що ми працюємо з реальністю, яка ще є в системі.
Вона ще пострадянська, яка не розуміє іноді; більшість керівників — пострадянської школи управління; бо там, де сучасне управління, не маємо проблем: колективи працюють, заклади змінюються. А десь пострадянське неможливо викорінити, бо засновник і керівник — куми, і заручниками стають жителі громади і всі медичні працівники.
І ти повинен мати якийсь інструмент, щоб змінювати… До 2025 року його не було. У 2025-му внесли зміни до типового контракту, і зараз МОЗ має право клопотати про зміну керівника при порушенні умов договору з НЗСУ. І зараз готуємо за результатами 2025-го листи до МОЗ.
З вересня, коли ми готували ПМГ, я говорила про одну одеську лікарню, здається, у вас на ефірі.
Так, вона вибухнула в нашому інстаграмі. Цей кейс люди дивляться досі і коментують.
Переглянути цей допис в Instagram
Допис, поширений «Мені тільки спитати» – чесно про здоровʼя (@tilky_spytaty)
А зараз у мене укладання договорів на 2026 рік.
У мене, крім луганської і донецької екстренки, є житомирська і кіровоградська, які зайдуть на певний період договору за 1 грн. Бо керівники накопичували залишки на рахунках.
Тобто вони отримають контракт на 1 грн саме через те, що мають певну кількість мільйонів на рахунках замість використати в роботі й на зарплати медиків тощо?
Так, це не про десятки, а про понад сотню мільйонів. І ми тоді будемо сплачувати 1 грн, бо на рахунку 100 млн. Буду мати зустріч з керівниками. Мені навіть цікава позиція таких керівників? Був складний грудень для екстренки. Чому не виплачувати гідну зарплату? І таких речей дуже багато.
Ми мали складну комунікацію із сумським міським закладом. По всіх наших перевірках: заміна кришталика, хірургія, паліативна допомога — величезні порушення. Керівник замість виправити ситуацію шукає політиків, вважає, що не підписуватиме договору. У результаті зробив гірше закладу й каже: у всьому винна комунікація НСЗУ.
Таких кейсів, як би не було смішно і як би воно не розходилось у соцмережах… Ми звикли кожен міряти по собі і своїй роботі. А ми бачимо, скільки ще в системі управлінської ланки, від якої залежить, чому немає швидкого прогресу реформи.
Повертаючись до ПМГ 2026: було цікаво розглядати тарифи і таблиці до них. Умовно, тариф тисяча гривень, а далі починаються коригувальні коефіцієнти. Десь цю суму множать на два, десь на 11, а десь на 0,3, коли тариф суперпадає. Як це вираховують? Бачила багато питань від лікарів: як і хто це рахує? Як це клінічно обґрунтовано. Наприклад, лікарка писала про чотири-п'ять тисяч гривень на стаціонар для лікування пневмонії, хоча антибіотики можуть більше коштувати, а з коригувальним коефіцієнтом від п'яти тисяч лишилися 1400. Ці ікси як обґрунтовують?
Складна тема. Не всі коригувальні коефіцієнти про тариф. Більшість про кількість послуг, які ми готові закуповувати. В амбулаторній допомозі діє глобальний бюджет. Ми фактично оплачуємо не за кожну послугу, а за глобальним бюджетом — тариф, помножений на кількість послуг, і до глобального коефіцієнта застосують понижувальні або підвищувальні коефіцієнти відповідно до кількості послуг або тарифу. Маємо окремі підвищувальні коефіцієнти відповідно до статусу в мережі або виконання додаткових вимог. Або є додаткове обладнання, додаткові фахівці — це додаткові витрати, і ми готові додавати.
Коригувальні коефіцієнти дратують дуже фірми, які консультують заклади в нехорошому сенсі, щоб за певний відсоток забезпечити, вималювати схему, аби до оплати потрапило якнайбільше послуг. Це може бути дріблення послуг, обхід правил системи, хоча клінічно сенсу нема. У цьому разі завжди з'являється щось нове як реакція на поведінку ринку. Завжди нам кажуть, що це українське ноу-хау, що тільки НСЗУ постійно змінює правила. Ні.
Правила закупівлі теж залежать від того, скільки коштів загалом виділити, які ми послуги пріоритезуємо, у якому регіоні і як змінюється попит. Ми дивимося на коригувальні коефіцієнти: якщо нам забагато послуг, які внесли в систему, і бачимо щось: що це фродові записи або послуги, які не мають клінічної обґрунтованості — шукаємо способи відсікти ту кількість послуг, яка нам не потрібна для українців у 2026 році.
Паралельно бачимо в системі, коли нас намагаються масово обманути. Коли є невиправдані госпіталізації або кількість хірургічних втручань не виправдана щодо стаціонару. Тоді вивчаємо, що можемо зробити. Можемо, як цього року — коефіцієнти щодо кількості послуг для амбулаторно асоційованих станів. Якщо таких послуг було понад 20 %, застосовуємо коефіцієнт 0,6, якщо більше — 0,4.
Чи правильно я розумію, добираю слова… Дуже мало в нас розмов про якість послуг. І такі коефіцієнти НСЗУ, коли ця медпослуга по суті амбулаторна і не потребувала стаціонару, є способом хоч трохи впливати на якість медичної допомоги?
Це спосіб впливати на якість.
От онкологія. Ми кажемо, що застосовуємо коефіцієнт 0,5 до таких-то діагнозів, якщо ви не мали такої-то кількості послуг у 2025 році. Ми сигналізуємо: колеги, вам невигідні ці операції. Так мотивуємо, аби пацієнтів перенаправили в заклади, де послуги якісніші.
Можна говорити про те, що вся ця засновницька історія про несвоєчасне ухвалення складних рішень, аби сформувати якісну мережу, впливає на якість послуги. Якщо рішень не ухвалюють вчасно, ми відштовхуємося фінансовими механізмами. Нам кажуть: ви стільки часу не піднімали тарифу на пологи. Ми не будемо ще енний час піднімати, поки ви не почнете думати, що вам це неефективно. Бо ми знаємо, як заклади з великою кількістю послуг фінансово підтримати. Але всі інші можемо спонукати ухвалювати певні рішення.
Розуміємо: є ризик, що наші рішення можуть перекласти на плечі пацієнта. Аналізуючи витрати на ліки, ми показали гловам громад: поки ви боїтеся за те чи інше відділення, у ньому виділяють 25 грн на ліки для пацієнта. Паралельно ваш сусід у такій самій лікарні має 250 грн на ліки для пацієнта.
Ми все більше обговорюємо в команді, чи повинні контрактувати заклад, який має п'ять скарг через вимагання коштів? Підтверджене вимагання. Чи повинні контрактувати заклад на хірургію, який має 25 грн на закупівлю ліків?