Чому на додачу до двох ключових законів медичної реформи знадобився ще один - окремий закон для сільської місцевості?
Гайдар: Як тільки почалося обговорення реформи, почало приходити дуже багато незадоволених відгуків із сільської місцевості. Реформа спрямована на те, щоб платити за послуги і через конкуренцію досягати підвищення ефективності. Але що робити, коли взагалі немає лікаря? Якщо ми хочемо досягти рівного доступу до первинної медичної допомоги по всій країні, нам потрібні різні підходи у містах та селах. Цей закон і покликаний вирішити цю проблему. Він дозволяє підготувати сільську місцевість до того моменту, коли туди підуть гроші за послуги для лікаря.
Як можна заохотити лікаря приїхати працювати в село?
Гайдар: Закон цьому не допоможе. В законі закладені кошти, які реально підуть на громади. Зараз не всі громади мають кошти, щоб запросити до себе лікаря, а лікар не піде працювати в стару хатинку без обладнання, навіть якщо там багато пацієнтів. Згідно соціологічного опитування, першою вимогою для переїзду в село лікар ставить високу заробітну плату. На другому місці - обладнання.
І яку зарплату хоче лікар?
Гайдар: Лікарі в середньому хочуть 18-25 тис.грн на місяць. А громади при опитуванні більше 15 тисяч не давали - 10-12 тис. грн.
Сивак: Це треба вирішувати. Будемо говорити і з громадою, і з лікарями. Коли людям все життя розповідали, що медицина безкоштовна, а тепер кажуть: “Ви утримуєте лікаря”, вони не розуміють, як це.
Гайдар: Але не завжди, багато хто вже розуміє, що це їх відповідальність. Деякі регіони вже самі впроваджують зміни - наприклад, будуть амбулаторію і просять їм допомогти. Знаходять лікарів, забезпечують їх житлом, платять додаткову зарплату.
Вже вирішено, скільки в рамках вашого проекту буде побудовано амбулаторій?
Гайдар: Приблизно. Гроші, які виділяє держава, будуть спрямовані на те, щоб допомогти найслабшим. Є амбулаторії, які люди підтримували, ремонтували. А є такі, які потребують капітального ремонту або взагалі в аварійному стані - їх неможливо відновити, а утримувати дуже дорого. В середньому за гроші проекту можна буде побудувати одну амбулаторію на район.
Сивак: В нас так культурно склалося, що ми дуже прив’язані до майна. Коли кажемо, що краще побудувати нову амбулаторію, ніж ремонтувати стару, у людей спротив: “Ні, це ж 200 років цій будівлі, вона стояла і хай далі стоїть!”. Але коли ми сідаємо і починаємо рахувати, виходить, що нову і сучасну збудувати дешевше, ніж робити капітальний ремонт старої будівлі.
Гайдар: Як голова постійної комісії Одеської обласної ради з питань будівництва, можу сказати, що половина проектів ФАП-амбулаторій - це вічний ремонт. Його завжди роблять-роблять, а приїжджаєш туди - не бачиш, щоб щось змінилось.
Можливо, гроші йдуть повз ремонт?
Гайдар: Постійно, коли є ремонт, гроші йдуть повз ремонт. Тому всі так їх люблять.
Ми сподіваємося, що місцеві громади будуть дуже чітко відслідковувати гроші, які вони отримають з держбюджету. Це буде їх відповідальність - рахувати їх та стежити за ними. Крім того, буде співфінансування - в середньому 20-30% коштів буде виділяти місцева громада. Також вони повинні будуть потім утримувати побудоване. Можна побудувати амбулаторію на 500 кв.м., але потрібно розуміти, що наступного року доведеться платити за її опалення.
Кількість населення в селах різна, відповідно не завжди в одному селі можна “назбирати” 2 тисячі пацієнтів для одного лікаря. Чи підуть в такому разі “гроші за пацієнтом”?
Гайдар: Зараз це не відомо. Треба почекати, коли буде створена Національна служба здоров’я. Поки ми не маємо тарифів і не можемо точно сказати, як це буде. Звичайно, не треба, щоб лікар був у селі на десять людей. Але треба, щоб він міг швидко до них доїхати. Законопроект пов’яже лікаря і пацієнта, але для початку цей лікар має бути. В місті люди зможуть собі його обрати, а в селах його треба прикріпити до пацієнтів. Наприклад, лікар працюватиме в амбулаторії в селі на 1 тис. населення, але він також буде прикріплений до ФАПу на 500 і маленького села на 80 людей. Будуть і винятки, але можна більш-менш спланувати все так, що відстань до лікаря складатиме 5-7 кілометрів. В багатьох регіонах стоятиме питання ремонту доріг.
Сивак: Ми також підтримуємо наявність фельдшерів.
Гайдар: Для нас важливо, щоб в селі був фельдшер, але не обов’язково, щоб працював ФАП. Якщо в селі 50-80 людей, то фельдшер може приймати в медичному кабінеті, наприклад, при сільській раді. Також має бути графік лікаря, який буде приїжджати в село.
Гайдар: Зараз же медична допомога сконцентрована в районному центрі. Тобто за центром первинної медико-санітарної допомоги закріплені села, а лікарі мають туди їздити. Але в них то автомобіля немає, то бензину, то часу. ФАПи взагалі працюють самі по собі. Зараз проблема також в тому, що людині часто треба їхати в район, аби отримати будь-яке призначення чи крапельницю.
Чи передбачене підвищення кваліфікації для фельдшерів?
Гайдар: Кваліфікація фельдшерів як фельдшерів на практиці часто буває вище, ніж кваліфікація сімейних лікарів як сімейних лікарів. Фельдшери без грошей, без обладнання роками якось лікували людей, виживали. Тому неправильно казати, що в них низька кваліфікація. Що було зроблено для їх ефективності? Чи дали їм для цього інструмент?
Сивак: В них, крім термометра, нічого немає. Ось і вся їх ефективність.
Гайдар: Ми хочемо кожному лікарю та фельдшеру, який працює в селі, надати комп’ютери або планшети, в яких будуть підключені електронні програми та бази. Також потрібно надати їм додаткове обладнання та навчити ним користуватися.
Скільки часу, за вашими оцінками, для цього знадобиться?
Гайдар: Думаю, що два роки.
За два роки ви плануєте навчити всіх користуватися комп’ютерами і планшетами?
Гайдар: Так. Плануємо вчити хвилями. Ми працюємо з Інститутом сімейної медицини та приватними установами, бо в них теж є тренінги для лікарів. Системи навчання є, нам просто це адаптувати потрібно.
Яка потреба у лікарях та фельдшерах в селах?
Гайдар: У нас 13 млн. сільського населення, приблизно 13 тис. ФАПів, тобто можна вважати, що в нас 13 тис. фельдшерів. Лікарів - менше 5 тис., а потрібно їх 6,5 тис. (якщо вважати, що один лікар буде лікувати 2 тисячі людей).
Сивак: Але насправді лікарів треба буде більше. Ми за групову практику - за те, щоб на одному окрузі працювало два-три лікаря. Залежно від кількості пацієнтів та щільності населення. Звісно, будуть такі округи, де працюватиме один. Але це як виняток. Лікар, все ж таки, людина. Він не може 24 години 7 днів на тиждень приймати пацієнтів.
Не буде єдиної моделі. В гірських районах важко знайти 2 тис. людей на одного лікаря. Буде так, як зручно людям. Як людина з села, я вважаю, що те, що закон передбачає, що екстренна допомога для містян має надаватися за 10 хвилин, а в селах - за 20, вже є порушенням прав сільського населення. Тому ми відстоюємо наявність фельдшерів і ФАПів.
Що означає - “відстоюєте”?
Сивак: Зараз є така думка, що економічно не вигідно утримувати фельдшерів.
Гайдар: Є ідеологічна розбіжність в поглядах експертів. Одні вважають, що фельдшера потрібно прирівняти до медсестри, віддати його в команду лікаря як помічника - лишити на ринку послуг лише лікарів як основних гравців. Ми ж думаємо, що потрібно зберегти фельдшера як перехідну форму до лікаря, як польову медсестру, “physical assistant” в інших країнах.
Але треба почекати, бо поки ми не бачили Національної агенції, ми говоримо теоретично. По системі, озвученій МОЗ, вони контрактуватимуть тільки лікаря, у якого буде помічник-фельдшер.
Звідки тоді візьметься зарплата фельдшера?
Гайдар: Виходить, не буде жодної зарплати. Лікар буде з фельдшером ділити свою зарплату. Але він може не захотіти це робити. А якщо лікар звільнився, а фельдшер працював у його ФОПі? Фельшера мають передати якомусь іншому лікарю? Незрозуміло.
Сивак: При тому, громади кажуть, що якщо навіть центр буде наполягати на закритті ФАПів, вони будуть шукати місцеві кошти для того, щоб утримувати їх.
Гайдар: Поки не запрацює агенція (Національна служба здоров’я - LB.ua), ми не можемо точно сказати, що буде з фельдшерами.
Тобто, це буде відомо не раніше травня-червня?
Гайдар: Розумієте, сьогодні ми говоримо так, ніби Міністерство охорони здоров’я і агенція - це одне й те саме. Але насправді це не так. Агенція - це складний інститут, фактично, як центральний банк. Як тільки вона буде створена (а такі фонди мають створюватися інституційно, відкрито, прозоро, з наглядовою радою і всім іншим, що має бути при розподіленні державних фінансів), люди, які туди прийдуть, почнуть рахувати гроші, в них буде своя політика, своя система. Керівництво агенції має бути незалежним, в тому числі від МОЗ. Тому я би не займалась зараз передбаченнями. Бо ми самі плутаємося в своїх передбаченнях. Треба просто почекати.
Це проблема коммунікаційно-політична. Команда МОЗ прийшла з цією реформою, вони зібрали всі сили, мобілізували суспільство, пішли на цю війну. І виграли її. Парламент прийняв потрібні закони, хоча вважалося, що це неможливо. Але тепер ми бачимо зворотній бік медалі - по суті, крім цих законів, нічого немає. Потрібно ще багато документів доробити і прийняти, щоб можна було казати про якусь систему. А люди думають, що вже є реформа і зараз вона запрацює. Але як запрацює? Кожен щось своє уявляє і розказує. Будуть ФОПи - не буде ФОПів, будуть фельдшери - не буде фельдшерів, і так далі. Я думаю, що потрібно цю комунікацію зупинити. Поки не буде створено агенцію і все не порахують. Поки ми не побачимо гарантований державою пакет послуг, ми не будемо знати, на що вистачить грошей.
Чи були опрацьовані результати впровадження медичної реформи 2011-2012 року в чотирьох пілотних регіонах? Чи зроблені висновки, чи враховані вони в новій реформі?
Гайдар: Я особисто не бачила, щоб хтось проводив аналіз тієї реформи. В Україні, насправді, вже багато всього відбувалось і, на жаль, ніхто нічого не аналізує.
Головне досягнення реформи 2012 року - відокремлення первинки. Але чомусь в цю первинку у нас входять тільки сімейні лікарі. І от вони сидять собі окремо, але що може зробити лікар сам? Первинка - це не лише сімейний лікар, це і діагностика, і ще багато всього. В деяких країнах на первинці навіть стенти ставлять.
Що вам зараз видається найважчим у вашому проекті?
Гайдар: Найважче - це чесно і прозоро відібрати учасників (обладміністрації мають подати на розгляд Мінрегіону проекти та заходи, на які хочуть витратити фінансування, а Мінрегіон спільно з МОЗом та “іншими зацікавленими сторонами” обере переможців - LB.ua) і розподілити гроші. І ще одна проблема - сприйняття проекту. Людям простіше сприймати його як інфраструктурний проект по будівництву, а про системні речі не йдеться.
5 млрд. грн. достатньо, аби зробити дуже багато. Пам’ятаєте казку про кашу з сокири? Наша програма - це сокира, яка дозволить людям теж почати щось робити.
Сивак: Боїмося нечесного відбору громад. Адже за два роки не можна побудувати все, тому буде якийсь відбір. Хочеться, щоб цей конкурс був відкритим, щоб було зрозуміло, чому виграла ця громада, а не інша.
Гайдар: Ще зараз люди не вірять в будь-які зміни, які спрямовані на покращення їх життя.
Сивак: В нас навіть є таке гасло: “Не робіть для нас без нас”. Громади і лікарі хочуть бути включені в процес реформування: щоб з ними радились і дискутували, не нав’язували зайвого.
А вони втягнуті в процес?
Гайдар: Ні. Але ми втягуємо - стараємося кожного тижня зустрічатися з громадами, виїжджати в регіони.
Сивак: Може, їх і втягували раніше, але сприймається зараз це все так, ніби з Києва їм щось диктують. Вони не сприймають себе учасниками процесу. Лікарі залякані ідеєю з оформленням ФОПів. Одна справа, коли ти працюєш на державу і вона тебе захищає, інша - коли з’являється твоя відповідальність за себе.Треба піти і стати підприємцем, відповідати за бухгалтерію. Це психологічно навіть важко.
Українські лікарі не готові ставати підприємцями?
Гайдар: Зараз не готові. А якщо готові, то їм треба підтримка.
Сивак: Я ще хочу сказати, що найдорожчий ресурс для лікаря - це час. І не дуже логічно і правильно вантажити лікаря, який не має часу, новою неприємною, лякаючою його роботою. Це не буде ефективно. Лікар може бути підприємцем. Але тоді треба, щоб хтось його обслуговував.
З ФОПами є ще одна проблема. Громади кажуть, що якщо їх лікар - ФОП, то вони не мають права його контролювати. І нема органу, який відповідає за якість надання послуг. Облздрави і департаменти на місцях не мають впливу на приватного підприємця-лікаря. Можуть лише перевірити його діяльність, якщо буде скарга. Тобто, питань багато. Можливо, коли воно запрацює, то вже тоді ми побачимо, працює воно чи не працює.
