Непростий вибір: допомогти чи проігнорувати
Державне регулювання ринку медичних препаратів – звична річ у багатьох країнах. Уряди проводять свою політику в фармацевтичній галузі за допомогою різних інструментів (від регулювання цін до відшкодування вартості за різними схемами) і керуючись різними цілями. Більшість із них мають на меті так чи інакше поліпшити ситуацію з громадським здоров'ям, але грають роль також чинники економії коштів, соціальна справедливість (забезпечення рівного доступу до ліків представникам усіх суспільних верств) та інші. Наприклад, у Британії одна з цілей державної фармацевтичної політики – фінансова підтримка дрібних аптечних закладів, що не входять до великих мереж, але є незамінними постачальниками ліків у багатьох місцевостях. Урядова програма підтримки таких невеликих аптек підтримує їх на плаву за допомогою субсидій.
Фінансування ліків – галузь, у якій складно обійтись без емоцій, адже будь-яке ухвалене рішення означатиме, що гроші, спрямовані на щось одне, не дістануться іншому напряму чи програмі, і щоразу йдеться про людське життя і здоров'я. По суті, визначення політики в цьому секторі рівнозначне щоденному визначенню того, кому держава вважає доцільнішим допомогти видужати чи вижити. Та як би це складно не було, такі рішення потрібно ухвалювати, абстрагуючись від індивідуальних історій і орієнтуючись на максимізацію загального блага.
Перед чиновниками стоїть питання: як розпорядитися наявною сумою грошей так, щоби від цього виграло найбільше людей, а кількість «обійдених» була якомога нижчою? Відповісти на це питання допомагає фармакоекономіка – дисципліна, що займається вивченням оптимальної фармацевтичної політики з точки зору суспільного здоров'я, зіставляючи вартість ліків із їхньою ефективністю. Базовою одиницею виміру тут служить «рік життя, скоригований на якість», або QALY в англомовній абревіатурі. Це універсальний критерій, що дозволяє порівняти в кількісних термінах ефективність ліків від різних хвороб: скільки таких років дасть пацієнтові препарат? Скажімо, якщо він дозволить продовжити життя на 10 років, але індекс «якості» цього життя (стан здоров’я протягом цих 10 років) становить 0,5, то в кінцевому підсумку йдеться про 5 років життя, скоригованих на якість. Таке лікування є, виходить, менш ефективним, ніж інше, яке гарантує лише сім років, але цілком здорових, без коефіцієнта, що погіршує якість життя.
Австралійський підхід: «предок» українських «Доступних ліків»
Першою країною, де фармакоекономічний аналіз почали використовувати при ухваленні рішень щодо субсидування ліків, стала Австралія в 1993 році. З тих пір цей досвід перейняли в інших англосаксонських країнах, а також у Скандинавії, зараз беруть на озброєння і в Україні. При цьому сама програма субсидування рецептурних препаратів діє в Австралії ще з кінця 1940-х. Тоді уряд склав список із 140 ліків, які видавалися в аптеках безкоштовно. Пізніше держава запровадила принцип співфінансування: частину вартості сплачує й сам пацієнт. Зараз список непатентованих назв препаратів, які поширюються в рамках програми, нараховує кілька сотень позицій.
Ціни на ліки, встановлені для пацієнтів, різні, але максимум, який сьогодні може заплатити пацієнт за препарат із цього списку, це 39,5 австралійських доларів (AUD). Для малозабезпечених австралійців та інших пільговиків цей поріг становить AUD 6,4.
Більше того, діє порогове значення витрат на ліки протягом року. Якщо з початку календарного року домогосподарство витратило на ліки AUD 1521,8, то після цього до кінця року воно користується пільговими цінами (тобто не більше AUD 6,4 за препарат). Якщо родина і без того належить до пільгових категорій населення, то цей поріг для неї настає після AUD 384, витрачених на ліки. Після цього всі препарати до кінця роки вона отримуватиме безкоштовно.
Під «родиною» в даному разі розуміють двох дорослих людей, що проживають спільно, та їхніх дітей, включно з фінансово залежними дітьми-студентами віком до 25 років. Щоб виключити можливість «затарювання» ліками за пільговою ціною на весь наступний рік, за одним і тим самим рецептом препарати дозволено видавати не частіше ніж раз на 20 днів. Так само, як і в Україні, пацієнт може доплатити різницю в ціні і купити дорожчий брендовий препарат, якщо його не влаштовує генерик.
Для порівняння, середня зарплатня в Австралії в січні 2018 року становила AUD 1191,5 за тиждень, а місячний прожитковий мінімум складає AUD 2420,8. Виходячи з грудневої середньої української зарплатні в 8777 грн, застосування австралійської схеми в нас би означало, що на більшість найважливіших препаратів неможливо витратити більше 70 грн, а річні витрати домогосподарства на ліки не перевищували би 2800 грн.
Українська політика є наслідком намагання домогтися найкращого результату в термінах рівня смертності та тривалості життя, витративши мінімальні кошти: адже оплатити ліки для амбулаторного прийняття дешевше, ніж, наприклад, закуповувати дороге обладнання або робити капітальний ремонт лікарень. І в результаті така політика дійсно має принести найбільше «років життя, скоригованих на якість» на кожну вкладену гривню. Але часто держава має більш конкретні цілі, аніж загалом зниження смертності, і закладає їх у свою політику.
Франція: кидаєш палити – отримай 150 євро
Наприклад, один із напрямів державної фармацевтичної політики у Франції – боротьба з палінням. Відповідно, на додачу до загальної схеми відшкодування вартості ліків уряд компенсує тим, хто кидає палити, витрати на замінники тютюну в обсязі до €150 на рік. Інші прояви особливих пріоритетів держави – можливість безкоштовно отримати вакцину від грипу без рецепту, а також придбати контрацептивні засоби на 12 тижнів наперед (тоді як звичайні ліки відпускаються в обсязі, що не перевищує місячної норми, за раз – крім випадків, якщо пацієнт планує виїжджати за кордон на термін понад 30 днів).
В цілому, список усіх медикаментів, що підлягають відшкодуванню, доступний онлайн і оновлюється щоп’ятниці. Там вказано не лише ціну та розмір відшкодування для кожного найменування, а й комерційні бренди, під якими продається препарат, виробники, фармакологічна форма, дози та інструкції з застосування.
Незамінні ліки, що приймаються при важких станах або інвалідності, відшкодовуються державою повністю. Інші, залежно від рівня їхньої ефективності, на 65%, 30%, або 15%. За кожне відшкодування стягується комісія в розмірі €0,5.
Більшість населення має картки, що містять інформацію про внески людини в загальнообов’язковій системі медичного страхування та в додаткових, які можуть цілком покривати всі медичні видатки. Так чи інакше, за наявності такої картки відшкодування відбувається автоматично. Якщо її немає, доведеться спочатку заплатити аптеці повну суму, після чого направити в фонд соціального страхування лист із проханням відшкодувати витрати.
Швеція: «продукт місяця» і безкоштовні контрацептиви
У Швеції держава була монополістом на аптечному ринку до 2009 року: ліки продавалися виключно в закладах державної неприбуткової корпорації, що керувалася радше міркуваннями публічного здоров’я, ніж комерційним прибутком. Зараз на ринку діють і приватні аптечні мережі, але держава визначає маржу прибутковості для них і жорстко регулює ціни на ліки.
Щомісяця уряд публікує список із трьох найменувань для кожного препарату, в кожній фармакологічній формі та дозуванні, які аптеки зобов’язані продавати клієнтам замість прописаних у рецепті дорожчих аналогів. Найдешевший із цих трьох – «продукт місяця», два інших фігурують у списку на випадок, якщо «продукт місяця» закінчиться. Ці списки переглядаються щомісяця: на ринку можуть з’являтися нові найменування або мінятися ціни. При перегляді списків чиновники зважають на обсяги продажів препарату, витрати держави на відшкодування його вартості в цілому та пропорційно до проданих одиниць, термін дії патентів. У кожному разі, фармацевтичні компанії зобов’язані мати «продукт місяця» в достатньому обсязі на весь визначений період. Якщо вони не можуть гарантувати це, то попереджають державне відомство, яке призначає «продуктом місяця» інший препарат.
Така політика приводить до суттєвої економії ресурсів: згідно з дослідженням профільного шведського відомства, ціни на препарати, що змушені конкурувати між собою в рамках системи «продукт місяця», значно нижчі в Швеції, Данії та Нідерландах порівняно з європейськими країнами, де такої політики немає.
Окрім суто фармакоекономічного принципу оптимального співвідношення між ціною й ефектом, шведський уряд офіційно керується двома іншими. «Принцип людської гідності» полягає в необхідності реалізувати рівні права всіх індивідів, визнаючи їхню рівну цінність незалежно від їх особистих рис або місця в суспільстві. «Принцип солідарності в потребах» означає, що ресурси системи охорони здоров’я мають розподілятися відповідно до потреб суспільства, тобто спрямовуватися насамперед туди, де в них є найбільша потреба. Наприклад, з метою оптимального планування сім’ї та турботи про здоров’я молоді, ліки є повністю безкоштовними для всіх дітей до 18 років, а з січня 2017 року безкоштовними стали контрацептивні засоби для всіх громадян віком до 21 року.
Подібно до Австралії, в Швеції діє річна «стеля» особистих витрат на ліки. Якщо протягом менш ніж 12 місяців витрати на рецептурні ліки дійшли до 1125 крон, то до подальших придбань застосовуються понижувальні коефіцієнти: в проміжку 1125-2147 крон пацієнт платить лише 50% від встановленої ціни, від 2148 до 3900 крон – 25%, від 3991 до 5522 крон – 10%, вище цієї суми не платить нічого. Таким чином, якщо «віртуальна» сума витрат може перевищувати 5,5 тис. крон, то на практиці ніхто не може витратити протягом 12-місячного періоду більш ніж 2,2 тис. крон (€220, або 1/10 «чистої» середньомісячної зарплатні). В наших умовах це означало би річну «стелю» витрат на ліки на рівні близько 800 грн.
Формулювання державної фармацевтичної політики – справа, починати займатися якою краще пізно, ніж ніколи. Два десятки найменувань препаратів, покликаних боротися з найбільш «масовими» захворюваннями, - це хороший початок на шляху до європейської практики відшкодування ліків державою. Щоб наблизитись до неї, українська практика має ставати:
- більш інклюзивною та універсальною, тобто розширювати список доступних ліків;
- більш гнучкою фінансово, тобто дієвіше обмежувати сукупні витрати громадян на медикаменти;
- більш орієнтованою на конкретні цілі, наприклад боротьба з небажаними вагітностями або тютюнопалінням.