ГлавнаяОбществоЗдоровье

Чи вилікує медична реформа хвороби старої системи?

Одним із пріоритетних законопроектів, що повинні бути прийняті на цій сесії парламенту – базовий законопроект про медичну реформу. Зараз він знаходиться у профільному комітеті і після доопрацювання депутатами очікує свого розгляду у другому читанні. Якщо законопроект буде внесений до порядку денного, його можуть розглянути ще у вересні, а вже у січні 2018 року він набуде чинності.

Ігор Яковенко , Ігор Яковенко, науковий консультант Інституту суспільно-економічних досліджень (ІСЕД)

Фото: derevyanko.org

Доопрацьована комітетом редакція законопроекту суттєво відрізняється від тієї, що була прийнята у першому читанні. Зокрема, у теперішньому варіанті відсутні солідарне медичне страхування, співоплата, рада пацієнтського контролю. Проте, не виключено, що після неодноразового переписування і ця редакція законопроекту не стане остаточною, оскільки депутати мають право вносити поправки аж до самого моменту голосування.

Програма медичних гарантій

Отже, яку модель медицини пропонує комітет? Основою медичної допомоги тепер має стати Програма медичних гарантій – перелік медичних послуг, що надаються громадянам безкоштовно, замість державного гарантованого пакету, що фігурував у редакції першого читання. Зміна назви не є принциповою, але, на жаль, ця програма медичних гарантій не перша в Україні. Кабінет Міністрів ще у 2002 році своєю Постановою затвердив Програму надання громадянам гарантованої державою безоплатної медичної допомоги. Ця постанова досі діє і на її підставі мали бути розроблені методичні рекомендації щодо того, що саме повинно входити до безкоштовної допомоги, хто і яким чином має її надавати. З того часу минуло вже 15 років, але жодних рекомендацій розроблено так і не було. Тому існує ризик того, що цього разу ситуація повториться.

Проект програми відповідно до законопроекту повинен розробляти Уповноважений орган, який також відповідатиме за розподіл коштів між закладами за надання медичних послуг. Цей орган матиме свої представництва у регіонах. Відтак, щороку парламент затверджуватиме Програму медичних гарантій разом із прийняттям бюджету. Розробити таку програму досить складно, враховуючи необхідність визначитись по кожній групі хвороб що до того, що включати до програми. Наприклад, потрібно включати лікування усіх видів бронхітів чи тільки гнійних?

Мітинг профспілок медичних працівників в Києві, 18 вересня 2017
Фото: Сергей Нужненко
Мітинг профспілок медичних працівників в Києві, 18 вересня 2017

Гарантований пакет медпослуг, що фігурував у редакції законопроекту, прийнятого у першому читанні, ділив медичну допомогу на дві групи: безкоштовну та за часткову плату (співоплату). Серед безкоштовних медичних послуг: первинна, екстрена і паліативна медична допомога, що повністю фінансується за рахунок бюджету. Натомість, до частково платних, де частину коштів громадяни мали б платити із власної кишені, були віднесені послуги на вторинному і третинному рівнях медичної допомоги.

У новій редакції законопроекту такого поділу немає, а механізм співоплати взагалі відсутній. До Програми медичних гарантій може увійти лише те, на що вистачить бюджетних коштів, а це, у кращому випадку, половина від потреб пацієнтів. Тому незрозуміло, яким чином при відсутності узаконеної оплати громадянами фінансуватимуться ті медичні послуги, що не увійдуть до Програми медичних гарантій. У тексті законопроекту не вказано конкретних джерел фінансування, а згадується лише про місцевий бюджет та добровільне страхування. Однак, якщо б ці джерела були дієвими – то не було би потреби у медичній реформі. Місцеві бюджети не спроможні поки що взяти на себе суттєву частину фінансування, а добровільне страхування дороге та ненадійне. Отже, щоби покрити нестачу бюджетних коштів, медичні заклади продовжать спонукати пацієнтів надавати так звану «благодійну допомогу» та вимагати гроші за надання послуг.

Крім Програми медичних гарантій, ще є цілий список медичних витрат за рахунок бюджету, що ідуть окремим переліком. Можна погодитись на окреме «позапрограмне» цільове фінансування із державного бюджету для проведення медико-соціальної, судово-медичної та судово-психіатричної експертиз, а також заходів боротьби із епідеміями. Однак не зрозуміло, чому окремо, поза Програмою, буде фінансуватись громадське здоров’я, яке включає забезпечення безпеки навколишнього середовища, праці, харчових продуктів, стратегічне керівництво в інтересах здоров’я і благополуччя, забезпечення сфери громадського здоров’я кваліфікованими кадрами, інформаційно–роз’яснювальну діяльність (адвокацію), комунікацію та соціальну мобілізацію. Звісно, усі перелічені вище заходи Україні потрібні, однак в умовах обмеженого медичного бюджету треба визначатися з пріоритетами в рамках єдиної Програми медичних гарантій, щоб прийняти збалансовані пропорції витрат на адвокацію та на операції із онкології.

Фото: Макс Требухов

Засадничим принципом забезпечення державних гарантій надання медичної допомоги має бути затвердження парламентом відповідної програми. Цей принцип сформульований у законопроекті наступним чином: «…Додаткові державні фінансові гарантії надання медичнчих послуг і лікарських засобів можуть встановлюватися закономи України». Логіка такого підходу є повністю обґрунтованою, адже визначення таких видів допомоги, на які держава виділяє бюджетні кошти, а значить, які мають забезпечити людям їхнє життя, повинно пройти всі стадії оцінки та обговорення та затверджуватись не кулуарно, а голосуванням обраних народом представників. Разом із тим у законопроекті йдеться про можливе фінансування і інших медичних програм, але вже без участі парламенту та, відповідно, парламентського контролю. Як сказано у тексті, бюджетні кошти можуть витрачатися на «інші програми в галузі охорони здоров’я, що забезпечують виконання загальнодержавних функцій, за переліком, затвердженим Кабінетом Міністрів». Тобто частиною коштів буде самостійно розпоряджатися Кабінет Міністрів України.

Обов’язкове медичне страхування

Після того, як із законопроекту зникли норми про співоплату медичних послуг, у ньому не передбачено жодних реальних альтернативних джерел фінансування. При цьому під час доопрацювання, між двома читаннями, чітко і ясно звучала пропозиція щодо включення до цього закону норм, які б дозволили запровадити єдине реальне, крім бюджету, джерело фінансування – обов’язкове медичне страхування.

Зокрема, пропонувалось визначити статус страхувальників, застрахованих, порядок взаємовідносин із медичними закладами і низку інших аспектів. А після прийняття закону запропоновані механізми можна було б деталізувати рішеннями Кабінету Міністрів. Якщо б ці пропозиції були прийняті, а норми щодо обов’язкового страхування включили б у таблицю для другого читання, то система медичного обслуговування уже із наступного року мала б міцну фінансову базу. Це дозволило б забезпечити не паперові, а реальні фінансові гарантії того, що у медичних закладів вистачить коштів на наше лікування. Однак після усіх дискусій і доопрацювань ці ідеї до законопроекту так і не потрапили, а залишились не більше ніж пропозиціями.

Фото: Владислав Мусиенко

Чому ж страхування не включили до «загальної», «докорінної» реформи, обмежившись лише у прикінцевих положеннях законопроекту ні до чого не зобов’язуючим закликом до Кабінету Міністрів опрацювати це питання? Причини, на жаль, очевидні. Страхування зможе акумулювати більше 1 млрд доларів. При цьому провідні гравці медичного сектору сьогодні не готові до «управління» цими коштами. По суті, немає консенсусу щодо того, як взагалі управляти «страховими грошима»: через спеціально створений фонд, страхові компанії чи ще якийсь варіант? Тому у законопроекті сказано, що це питання треба спочатку «опрацювати». Однак існує ризик того, що ключові гравці процесу так і не дійдуть згоди і відкладуть страхування у «довгий ящик».

Шкода, що цей ключовий механізм фінансових гарантій у медицині був знову проігнорований, а реальна можливість серйозного реформування втрачена.

Платити згідно з договором чи по факту

Із запропонованого для другого читання варіанту медичної реформи важко скласти чітке уявлення про алгоритм проплати за виконану послугу з боку Уповноваженого органу медичним закладам, надавачам цих послуг. Спочатку із кожним закладом має бути укладений договір. Суттєвою умовою такого договору повинен бути перелік та обсяг надання пацієнтам медичних послуг і лікарських засобів за програмою медичних гарантій. Тобто на початку року кожен заклад має заявити про свою потенційну спроможність провести певну кількість планових операцій, процедур, лікувань, досліджень з видів захворювань, про що з ним укладуть договір. Якщо заклад є державним або комунальним, йому під цю заявлену спроможність мають дати передоплату, але не на загальних підставах, а чомусь «у випадках, встановлених Кабінетом Міністрів України». Тобто Кабмін сам буде визначати, у яких випадках передоплата надається, а у яких – ні. Відтак, з початком нового календарного року, щоб отримати повний розрахунок, заклади повинні скласти звіт у електронній системі, де зазначається обсяг наданих пацієнтам медичних послуг та лікарських засобів. За конкретно надані послуги Уповноважений орган має переховувати закладам гроші, які будуть їм надаватися «в порядку черговості надходження таких звітів».

Фото: Сергей Нужненко

Здавалося б, механізм розрахунку із медзакладами за надані пацієнтам послуги цілком зрозумілий. Однак, по-перше, не зрозуміло, як відбуватиметься розподіл передоплати. Якщо відштовхуватись від «потенціалу» кожного медичного закладу, що має пряму кореляцію із кількістю пацієнтів, то у результаті отримаємо «всім потрошки». Потенціал тільки державних і комунальних закладів, а саме пропускна спроможність операційних, кількість ліжок і палат, кількість лікарів і медсестер, уже перевищує потенційну кількість хворих. А є ще приватні заклади, що також мають бути включені до процесу. При такому розподілі «всім потрошки», до того як прийдуть перші уже зароблені гроші від наданих послуг, закладам навіть не вистачить коштів для попередньої закупівлі ліків і медичного обладнання, виплати зарплат, підтримки належного санітарного стану.

По-друге, не зрозуміло, як буде проводитись остаточний розрахунок із закладами за фактом наданих послуг. Згідно зі статистикою, в Україні щороку у медичних стаціонарах перебуває на лікуванні більше 8,7 мільйонів пацієнто-випадків. Якщо взяти 25 регіонів, то проста арифметика показує, що на опрацювання одного звіту при цілодобовій роботі треба витратити не більше як півтори хвилини у безперервному режимі на сприйняття, оцінку та проплату одного звіту від кожної лікарні. Для таких підрахунків у кожній області Уповноваженим органом має бути створені його представництва — велетенські диспетчерсько-розрахункові пункти. Навіть якщо взяти на роботу 10 диспетчерів для одночасної роботи, то на опрацювання одного запиту, а відтак прийняття рішення про оплату наданих закладом послуг передбачатиметься не більше 15 хвилин. Про яку верифікацію та контроль у такому випадку можна говорити? Ми отримаємо величезний автомат – банкомат, що роздаватиме кошти без якісної оцінки якості наданих послуг та контролю достовірності того, що послуги саме тому пацієнту та саме за таким діагнозом надавалися. Крім того, нас чекають значні бюджетні витрати. Нове відомство потребуватиме не менше 1000 працівників, а це означає додаткове фінансування із бюджету в обсязі не менше півмільярда гривень.

Фото: Сергей Нужненко

По-третє, не зрозуміло, як фінансуватимуться медичні послуги у тому випадку, якщо передбачені на їх оплату кошти передчасно закінчаться. Діюча система гарантує хоч і не дуже щедре, але стабільне фінансування на утримання закладів – виплату зарплати, платежі за комунальні послуги тощо. Оплата у новій системі прив’язана до випадків захворювань, але при цьому не передбачений механізм прогнозування кількості цих випадків та витрат на лікування за цими випадками. Тому дострокове використання всіх коштів із урахуванням передоплати є цілком імовірне.

Загалом реформа має правильний вектор і потрібно докладати усіх зусиль для її впровадження. Проте законопроект, підготований до другого читання, у редакції комітету потребує доопрацювання для того, щоб досягти необхідних позитивних результатів. Найбільшою проблемою є відсутність реальних джерел фінансування, крім бюджетних коштів, яких не вистачає і зараз. Розрив у часі між запропонованими заходами та впровадження обов’язкового страхування не дозволить створити ефективний механізм не тільки фінансування, а й оплати за надану послугу, верифікації якості та обсягів наданих послуг. Тому потрібно повернутись до пропозиції включення у тіло законопроекту норм щодо страхування, що забезпечить залучення експертів, контроль за цінами і тарифами, можливість формувати резерви для запобігання дефіциту коштів.

Ігор Яковенко , Ігор Яковенко, науковий консультант Інституту суспільно-економічних досліджень (ІСЕД)