«Когда сын лежит на мне, такое чувство, будто он слушает мое сердце, прислушивается, что у меня внутри происходит», - описывает свои ощущения Мирослава. В методе Кенгуру ребенка фиксируют перевязью между грудей взрослого человека (чаще всего родителя или близкого родственника). Для этого за границей используют специальные стрейчевые топы, но это не обязательно: достаточно простого полотенца или куска ткани. Такое положение ребенка стимулирует его дыхание и сердцебиение, он не страдает от стресса из-за расставания с матерью, малыш способен удерживать температуру тела, дневной свет и звуки становятся для него менее травматичными, а процесс кормления более удобным – создается подобие утробного развития.
Отделение в «Охматдете» выхаживает детей по методу Кенгуру с 2011 года. До этого его практиковали в виде отдельных элементов и выглядел он в основном как контакт «кожа-кожа». Ранее ни протокола, ни документов, ни политики, ни мониторинговой документации не было. Еще до окончания пилотного проекта врачи заметили, что показатели отделения улучшились: снизился риск внутрибольничных инфекций, уменьшилась необходимость в количестве и длительности приема антибиотиков, дети без отягчающих патологий стали раньше выписываться домой, были менее тревожными и развивались активнее.
Все это время отделением для недоношенных «кенгурят» заведует Татьяна Орлова. На ее белой жилетке два смайлика и разноцветная брошь-стрекоза. Перестроить коллектив на выхаживание детей по-новому, тогда еще мало кому известному методу, было трудно: «Природные вещи сложнее всего даются. После того, как нам выдали сертификат, мы еще года два привыкали к методу. Организовать выхаживание оказалось сложнее всего не маме и не ребенку, а медработникам. Перестроить свою идеологию очень сложно», - признается врач. Наш разговор постоянно прерывают стуком в дверь ординаторской и телефонными звонками встревоженные мамы: «Можно ли кормить грудью?», «Сколько раз?» и «Часто ли ребенка взвешивать?»
Часть нагрузки в выхаживании недоношенного переходит с медсестры на мам: именно они ежедневно ведут две формы. В одну из них вписывают всевозможные показатели активности, среди которых вес и количество съеденного, а также время, проведенное на груди. В другую – динамику веса ребенка. Татьяна Александровна на вопросы женщин отвечает строго, но по-доброму, начиная словами «мамочка».
- Беременность - процесс естественный: женщина с животом ходит в бассейн, в гости. Когда рождается недоношенный ребенок – становится сложно. Вот внутри его носить не сложно, а снаружи – сложно. Непросто привыкнуть к тому, что он всего лишь перешел в доразвитие, а потому так же нуждается в тепле заботе и любви. Потому нужно искать и к мамам подход, - объясняет Татьяна Александровна.
Врач рассказывает, что метод Кенгуру удобен тем, что в такой позиции ребенка можно кормить, оказывать ему любые виды дыхательной поддержки, проводить фототерапию, диагностику, а у мамы в буквальном смысле развязаны руки: она может читать, ходить, ухаживать за собой, не чувствует себя привязанной к ребенку и его кровати.
- Гуляли, мамочка? Вот молодец, - улыбается Татьяна Александровна Мирославе, которая возвращается в палату с прогулки, неся в пазухе своего Лешу.
- У нас мамы и папы на улицу выходят с детьми, когда уже рисков нет, - объясняет врач.
В длинном коридоре отделения под стенами стоят пустые кувезы: «мерседесы припаркованы», - шутит Орлова. Здесь разговаривают тихо, чтобы не напугать малышей - для медицинских манипуляций и осмотров их тревожат только во время активности, сон – дело святое. Кроме палат совместного пребывания, есть еще две - интенсивной терапии. Находятся они напротив медсестринского поста. Здесь недоношенные дети дышат с помощью аппаратов, мама же ночует в другой палате, но может сидеть на кресле рядом, сколько выдержит. Тут же родственники начинают «кенгурить» 7-9 часов в сутки. Когда же маму и ребенка переводят в палату совместного пребывания, выхаживание переходит в полноценный метод Кенгуру.
- Многие отождествляют медицину с технологиями. Но в постнатальном онтогенезе, по-хорошему, ребенок нуждается в пребывании в отделении интенсивной терапии 8-12 дней. Потом он должен идти к маме, но его выписать домой нельзя - он на обеспечении жизни находится. Потому в Украине он чаще всего переходит в перинатальный центр, - объясняет Орлова.
Заведующая отделением утверждает: если раньше метод был показан для детей весом от 1 килограмма, то сейчас вес и срок гестации не важен, главное – стабильное состояние: «У метода больше показаний, чем противопоказаний. Да и те сводятся к степени готовности учреждения». Готовность эта не измеряется экономически – метод не требует денежных затрат: «Все можно сделать из подручных средств. Самые природные вещи ничего не стоят. У нас фактически происходит исцеление любовью».
Природные вещи
Первой в Украине за границу изучать метод Кенгуру поехала врач-неонатолог Татьяна Курилина из киевского Института педиатрии, акушерства и гинекологии. Случилось это еще в 1999 году. В то время в Украине не регистрировали родившихся до 28-й недели детей, в Колумбии же успешно выхаживали 22-недельных малышей. По возвращении домой врачи уложили первого ребенка маме на грудь. Сейчас в ПАГе практикуют перемежающийся метод: ребенок растет как в кувезе, так и на маме.
Татьяна Валерьевна – спокойный неонатолог в сиреневом халате с аистом, говорит, что методом интересуется не так много ее коллег. И для них она не жалеет слов:
- Несмотря на то, что результаты эффективности метода доказаны, воспринимается он скептически, как не высокотехнологический: это тебе не суперкувез или управляемый дыхательный аппарат, который круто выглядит, пищит и переливается. Ребенка на руки дать нужно правильно. А врачи только в общих чертах представляют, как это сделать. Мама всегда согласиться выхаживать, другое дело, что врач скажет: «Зачем мы с вами будем его тревожить? Давайте мы его в кувез положим и вы его пальчиком потрогаете». Мама врачу верит безоговорочно, - устало говорит она, и добавляет: - Задерживают практику исключительно врачи: им надо потратить время, чтобы рассказать маме о преимуществах, научить укладывать, постоять рядом. Руководители учреждений или совсем не заинтересованы, или просто не знают, что такое гуманизация неонатологической помощи.
Татьяна Валерьевна считает, что ближайшее время вряд ли стоит ждать интереса к методу со стороны медперсонала, а приказать им быть гуманными по отношению к детям государство не может: вступивший в силу в 2006 году приказ Минздрава носит рекомендационный характер. Обязать его выполнять можно только локальным протоколом, созданным по желанию администрации и докторов отделений.
Коллега Татьяна Валерьевны из «Охматдета» настрой врачей описывает также – «скептический»: «Это боязнь того, что родители могут увидеть ошибки в работе медперсонала, что они не будут знать, как ответить на их вопросы. Проблема похожа на доступность реанимаций, о которой говорили не так давно», - считает Орлова.
По словам врачей, метод Кенгуру – только первый этап на пути к здоровью ребенка, семья нуждается в медицинско-психологическом сопровождении и социальной поддержке. Татьяна Валерьевна вспоминает о том, как в 2007 году медики выходили самого маленького украинца – Богдана, который весил всего 470 граммов. По их словам, сейчас у мальчика ДЦП, но то, что он социально адаптированный и пошел в школу – заслуга исключительно его родителей, а не медиков или государства. Недоношенные дети находятся в зоне риска даже после стабилизации их состояния. Они подвержены «эффекту бабочки» – когда все пережитое в детстве может негативно сказаться во взрослом возрасте. «Наши участковые понятия не имеют, что такое скрининг развития: вот ребенок ходит, говорит, читает – тут все ясно. Но о том, что есть 5 сфер, которые нужно проверить, знают не все, а делают еще меньше», - говорит Курилина.
В 2013 году стандарт выхаживания детей адаптировали, а для Минздрава приготовили проект по медико-психологическому сопровождению детей до 3-х лет - катамнестическому наблюдению. Кроме привычных медицинских осмотров, акушеры предлагали ввести обязательное психологическое наблюдение, которое мог бы провести и сам педиатр по методу «красных флажков» - анкетируя пациента, вовремя заподозрить задержку развития и отправить ребенка к специалистам. Где этот проект сейчас, неонатологи не знают: «Мы его уже несколько раз заносили в Минздрав и там он исчезал».
Через пару дней Мирослава и Леша впервые за 5 месяцев окажутся дома: «Мне кажется, что месяц мы потеряли в реанимации. А месяц иногда – целая вечность».
На прощание Курилина сокрушается:
- Мы вернулись из Колумбии настолько воодушевленные! Начали лекции читать, у нас такой подъем был! Прошло 3-4-5 лет, нам крутили у виска и говорили: «Что же это вы тут такое делаете?! Мы получили супернавороченный столик, а у вас мамы все в бактериях детей на руки берут». Мы надорвались, но сделали приказ по маловесным детям, но все это умерло. Мы пробовали подойти с позиции нейрофизиологии – рассказывали о пластичности мозга на раннем этапе развития. Потом - с позиции биоэтики: что пребывание отдельно от матери, как минимум, есть несоблюдением прав ребенка. Но и это не помогло. Речь не в том, что народ не верит в метод, а в том, что народ не хочет изменить свои мозги.