Проблеми медичної освіти в Україні: розрив між теорією і практикою
«Ми дійсно просідаємо в базовій медичній освіті, — розповідає анестезіологиня, проректорка з лікувальної роботи Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Наталія Матолінець. — Просідаємо тому, що не має можливості сучасний студент, і я не мала, коли була студенткою, накласти знання з книжок на практику. Ти реально бачив пацієнта у кращому разі на 4–5-му курсі здалека, а реально працював з пацієнтом під час інтернатури».
А в інтернатурі спочатку було те саме споглядання, бо лікар-куратор розумів, що цей студент раніше з пацієнтами не працював. Такої самої думки Марія Кукушкіна, онкологиня, деканка нової Медичної школи, яку Києво-Могилянська академія запускає спільно з українсько-швейцарським проєктом «Розвиток медичної освіти» та медичною мережею «Добробут».
За її словами, студент-медик 6-го курсу має непогані фундаментальні і клінічні знання, але вони теоретичні, а практичних бракує: «Перші курси — це, як правило, природничі фундаментальні науки, тільки з 4-го курсу з’являється практика. Нічого не помінялося за 30 років після того, як навчалася я. Фундаментальні науки не стають гачком зацікавленості, який має привести студента до клінічних дисциплін. У студента виникає розрив: отут учив фундаментальне — і це було одне, а тут починаються клінічні дисципліни — і це щось абсолютно інше».
Як рівень підготовки лікаря впливає на здоров'я пацієнта
Яка різниця для пацієнта між лікарями, які мають такий розрив, і тими, які його не мають? Насамперед мова йде про вміння правильно спілкуватися з пацієнтом, пояснює Марія Кукушкіна: «Минулого року я попросила колегу-інтерна опитати пацієнта. За пів години лікар не дуже добре зібрав анамнез, не зумів отримати потрібну інформацію і не упустити чогось важливого». Тоді як лікар, який цього розриву не має, розумітиме, не тільки що спитати, але й які обстеження призначати, у якій послідовності і, головне, чому саме так.
Наука підтверджує: наші шанси вижити напряму залежать від того, як наш лікар вчився. Дослідження 2024 року з Academic Medicine каже: що кращі бали лікар мав на ліцензійному іспиті, то менша смертність серед його пацієнтів. Кожне збільшення бала в тесті асоціювалося зі зниженням імовірності внутрішньолікарняної смертності пацієнтів на 5,5 % і скороченням часу їхнього перебування в стаціонарі.
Тут важливо уточнити: мова не про будь-яку освіту, а про якісну. Бо єдиний раз, коли Україна пробувала перевірити знання студентів медвишів за незалежним американським тестом IFOM, показав, що лікар в Україні знає третину того, що треба. А який зараз середній рівень по країні? Правда в тому, що ми не знаємо. МОЗ переформатувало Центр тестування в Центр якості освіти, тому, сподіваємося, незабаром матимемо якісь конкретніші дані.
Що можна сказати зараз? Що рівень медичної освіти в Україні строкатий. МОЗ підпорядковані 15 закладів вищої освіти, натомість фахівців для охорони здоров’я за спеціальностями готують 145 закладів вищої освіти різного підпорядкування і близько 100 різних коледжів, розповідає гендиректорка Центру якості освіти МОЗу Олена Никончук. «Оці 145 закладів можуть точково готувати по 2–5 здобувачів, але це розпорошування контингенту, неможливість забезпечити якісну підготовку, бо це практична база, обладнання, професорсько-викладацький склад, — зазначає вона. — Боремося з цим нормативним врегулюванням для початку».
Реформа медичної освіти в Україні: чому це складно
Якісна медична освіта — база всієї медичної системи. Але що потрібно для змін? Просто спустити правила згори не спрацює. Потрібні агенти змін. І вони уже з’являються.
«В Україні досить багато медзакладів і викладачів, які є рушіями змін, але те, що створювали і [чого] не міняли роками, дуже непросто змінити», — каже Марія Кукушкіна. Тому Києво-Могилянська академія спільно з українсько-швейцарським проєктом «Розвиток медичної освіти» та медичною мережею «Добробут» запускають Медичну школу, де медикам даватимуть доступ до пацієнтів з першого курсу на клінічній базі. Опираються на досвід колег з Нідерландів і Канади, де медична освіта пронизана сильним гуманітарним блоком. Основою системи називають розвиток критичного мислення, аби студенти постійно ставили собі питання: чому?
А Львівський національний медичний університет першим в Україні напрацьовує нову модель університетської лікарні. Її ідея — з першого курсу створити доступ студентові до роботи в реальних клінічних умовах.
«Коли студент першого курсу ще не бере участі в лікарських маніпуляціях, утім споглядає реальний шлях пацієнта в клініку, його діагностичний процес, лікувальний процес і, найголовніше, результат лікування», — пояснює Наталія Матолінець.
Львів’яни спільно з МОЗом вивчали досвід кількох світових університетських клінік. Релевантною для університету виявилася модель берлінської «Шаріте». Це велика дослідницька клініка, знана у світі. ЛНМУ працював з фахівцями «Шаріте», щоб опанувати їхні методи. Але не лише їхні.
Будують нові процеси у Львові на трьох рівноцінних китах — поєднують освітній компонент, клінічну практику і наукову роботу.
Зміни є частиною експериментального проєкту, що триває уже другий рік. «Маємо напрацювати модель, яку потім покладуть в основу створення інших університетських клінік. Є 15 вищих навчальних закладів, і третина з них гарантовано мала б бути базою для університетських клінік», — каже Наталія Матолінець.
Однак це не так просто, як може звучати. Система як така завжди прагне себе зберегти, закапсулювати. А тут хтось пробує все перевернути: «Інтегрувати наші бажання в закостенілу систему — нереально складне завдання. Але почати треба кожному із себе. Студент готовий. Спочатку треба переконати викладацький склад і медичний заклад охорони здоров’я, на базі якого створена університетська лікарня».
Олена Никончук каже, що додати в перелік учасників експериментального проєкту інший заклад медосвіти найменша з проблем. «Питання в готовності. Бо дуже важко штовхати щось, якусь ініціативу, якщо з іншого боку не будуть тягнути».
Які зміни помічають самі студенти вже за рік
Здебільшого студенти-медики тішаться можливості пробувати і працювати з певними маніпуляціями, спостерігає Наталія Матолінець. «Коли показують на картинці модель, як працювати з периферичним катетером, шлунковим зондом, інші елементарні процедури, потім студент повноцінно під контролем УЗД це відпрацьовує на манекенах, коли він офіційно має дозвіл після 3-го курсу встановлювати катетер пацієнтові, робить це — і отримує вау-ефект, — зазначає вона. — Це надихає ще більше занурюватися. І головне в цьому — формування особистої відповідальності».
Троє співрозмовниць говорять про важливість доступу і до пацієнта, і до симуляційних центрів. Тобто просто стін, підручників і викладачів недостатньо. І ніколи не було достатньо. Мають бути добре оснащені бази. Це коштує грошей, але й дає результат. Таку базу вже розбудовують у Львові.
«Ведемо перемовини щодо складного обладнання, — розповідає Наталія Матолінець. — А базова симуляційна медицина, яка стосується невідкладних станів: критичної медицини, зупинки серця, кровотеч, ендоскопічні втручання, акушерство — те, що базово має бути для студента, у нас уже працює».
Симуляційне навчання медицини: як це працює у Львові
- Другокурсник, який ще не має клінічних знань, вчиться там домедичної допомоги на рівні втрати свідомості, епілептичного нападу, анафілактичної реакції в різних місцях: на вулиці, біля метро, на вокзалі.
- На 3-му курсі додають зупинку кровотечі, враховуючи воєнний стан, базові та просунуті реанімаційні заходи, первинну техніку хірургічної обробки ран, роботу з апаратурою, підключення моніторингових систем, УЗД тощо.
- З 4-го курсу студенти вже є повноцінними учасниками надання медичної допомоги. І працюють у кімнаті, де формується лінійний сценарій. Умовно: падає жінка, тромболія, їй треба ввести тромболітик: хтось виконує функцію лідера команди, хтось медсестри і так далі.
«Так пропрацьовуємо сценарії, які стаються на практиці. І коли наш молодий лікар пропрацює в симуляційному центрі, потім прийде на чергування і побачить реалії — зможе це звести докупи. І коли він має право уже працювати з пацієнтом, то він менш розгублений, має алгоритмізовані знання, — додає проректорка. — Це дуже важливо: ми не наражаємо на ризик наших пацієнтів. Бо донедавна під пильним оком лікаря, але ми вчилися максимально з пацієнтами. Цього не може бути. Світ так не працює».
Ось іще одне дослідження. Учені вивчали, як фінансування програм післядипломної медичної освіти (резидентури) впливає на якість роботи лікарень. Проаналізували дані майже 1300 академічних клінік США, порівнявши обсяги інвестицій у навчання молодих лікарів з клінічними результатами їхніх пацієнтів. І виявили: кожен додатковий мільйон доларів, вкладений у медичну освіту на базі клініки, був пов'язаний зі зниженням 30-денної смертності від інфаркту на 2,34 %, серцевої недостатності на 2,59 % й інсульту на 3,4 %.
Роль держави в якості медичної освіти: стандарти і автономія вишів
Університети можуть старатися скільки завгодно, але правила гри встановлює держава. Наприклад, дослідження 2018 року у США не виявило суттєвої різниці в показниках здоров'я пацієнтів залежно від рейтингу навчального закладу, де вчився лікар, тобто зірковий це навчальний заклад чи звичайний. Що це означає? Що ключовим фактором для здоров'я пацієнта є єдина стандартизована якість медичної освіти і суворий контроль знань.
Однак тут ще є над чим працювати. Зокрема, у пошуку балансу між правилами держави й автономією навчальних закладів.
Автономія закладів вищої освіти гарантована Законом «Про вищу освіту». Але як показує практика, навчальні заклади не завжди вміють користуватися нею. «В одних випадках кажуть, що це наше право організувати навчальний процес, — каже Олена Никончук, — а коли хочемо дати рекомендації, кажуть: ми автономні. І там, де ми можемо покращити якість освітнього процесу, залучити міжнародних партнерів, заклади не йдуть назустріч».
Якщо ми хочемо, аби нас якісно лікували, маємо ставити якісну медичну освіту в центр усієї системи. Бо, підтверджує Никончук, медична освіта — основа трансформації в охороні здоров’я: «Будь-яка реформа все рівно повертає до того, якого фахівця ми готуємо і яку меддопомогу буде надавати фахівець».
Це не швидкі рішення, а гра в довгу. Але й результат буде не лише на красивих папірцях. Наталія Матолінець упевнена, що за університетськими клініками майбутнє. «Це мають стати excellence або референс-центри для надання меддопомоги в інших закладах, — вважає вона. — Це має бути клініка, до якої звертаються в найкритичніших ситуаціях, яка задає тон, упроваджує медичні новинки».