Владимир Застава, Институт Горшенина: Уважаемые коллеги, сегодня мы будем обсуждать реформу здравоохранения. Тема дискуссии: «Что ожидает украинское здравоохранение в 2013 году?»
Сегодня у нас в гостях Константин Надутый, начальник управления реформ Департамента реформ и развития медицинской помощи Минздрава Украины; Семен Глузман, президент Ассоциации психиатров Украины; Елизавета Шунько, главный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Неонатология»; Федор Лапий, главный внештатный иммунолог КГГА; Александр Гриневич, директор Государственного центра инновационных биотехнологий Госинформнауки; Лидия Диденко, директор Департамента здравоохранения и курортов Винницкой облгосадминистрации; Виктор Лысак, директор Департамента здравоохранения Полтавской облгосадминистрации; Елена Луговая, начальник Управления по обеспечению проведения реформирования, организационной работы и работы с обращениями граждан департамента здравоохранения Днепропетровского горсовета.
Вначале я хотел бы попросить господина Надутого подвести краткий итог проведения реформ в пилотных регионах. Что получилось, а что нет, и что будет происходить в 2013 году?
Костянтин Надутий, начальник управління реформ Департаменту реформ і розвитку медичної допомоги Мінохорони здоров’я України: На сьогодні ми маємо констатувати, що реформа стартувала. Можливо, на третій рік реформи це видасться дещо невизначеним поняттям, але ми маємо чітко зрозуміти, що впродовж 2010 і 2011 років готувалася системна нормативна база, і фактично якихось змін у системі не відбувалося. Лише 2012 рік позначився системними змінами у сфері охорони здоров’я.
Про що йдеться? Перш за все, у пілотних регіонах відбулося розмежування первинної і вторинної (тобто спеціалізованої) медичної допомоги. Це дуже важливий крок, на який очікувала система охорони здоров’я ще із 2000 року, коли була прийнята перша концепція розвитку системи охорони здоров’я. Вона була затверджена президентом Кучмою, але напрацювань в Україні не було. Зараз те, над чим Україна експериментувала впродовж тривалого часу, вилилося в нормативну базу, яка була впроваджена в пілотних регіонах.
Ми відкрили 169 центрів первинної допомоги. На жаль, Київ поки що не завершив цю роботу, але плани такі є, і вони розглядаються місцевою владою.
Крім створення системи надання первинної медичної допомоги у структурному вигляді, необхідно наповнити цю структуру професіональним змістом. На цьому напрямку було затверджено 209-ту постанову уряду, якою визначені принципи оплати праці у первинній ланці. Нам потрібно, щоби первинна ланка була вмотивована для збільшення обсягів роботи і підвищення її якості. Ця постанова якраз визначає принципи оплати праці лікарів первинної ланки і медичних сестер для того, щоби забезпечити таку мотивацію.
Ну, тут можна сказати, що щось вдалося, щось не вдалося. Ми змогли заплатити у всіх пілотних регіонах за обсяги наданої медичної допомоги. Тобто якщо раніше лікар, скажімо, у якомусь віддаленому селі, мав значне перевантаження – 5-6 тис. населення за ним було закріплено, - отримати він міг лише славнозвісні півтори ставки, і не більше. На сьогодні такий лікар отримав сповна за кожну людину, яку він обслуговує.
Друга складова – оплата за якість – хоча формально і закріплена у згаданій постанові, на жаль, реалізована повсюдно не була. Чому? Тому що застосування цієї надбавки пов’язане із досить складним обліком і потребує, як ми вже переконалися, інформатизації закладів охорони здоров’я і первинного, і вторинного рівня. А це є далеко не повсюдно, і зробити це не вдалося у всіх пілотних регіонах, лише подекуди. Але на сьогодні поставлено завдання щодо удосконалення цієї постанови, і міністерство працює у цьому напрямку.
Отже, ми розробили первинну допомогу структурно. Ми вмотивували лікарів, вони тепер хочуть працювати більше та якісніше. Але якщо в них немає чим працювати, чи можуть вони надавати допомогу у повному обсязі? Ні, безумовно.
Ми знаємо, що стан забезпечення обладнанням первинної ланки вкрай незадовільний. Це можна сказати і про пілотні, і про не пілотні регіони. Для вирішення цієї проблеми було виділено 327 млн гривень цільової субвенції, що дозволило підвищити оснащеність центрів первинної допомоги. Не досягти 100%, додатково потрібно ще грошей, але 60% у ціновому еквіваленті від загального обсягу необхідного оснащення вже у пілотних регіонах є. Це стосується, принаймні, обладнання, яке вартує більше 1 тис. гривень, або засобів тривалого використання.
Ми говоримо про те, що ми маємо в результаті реформи перейти до страхової медицини. Страхування – це передусім принципово інші стосунки між замовником медичної допомоги та її надавачем. Це не компенсація видатків закладу, а це договірні відносини, коли замовник визначає, що йому потрібно отримати від надавача медичної допомоги, а надавач гарантує надання такої допомоги і за це виставляє якийсь ціновий еквівалент. Тобто це договірні стосунки. У пілотних регіонах із усіма центрами первинної допомоги укладено договори. Їх зміст доопрацьовується, якість цих договорів поки що бажає бути кращою, але перший камінь у цю стіну, яка має бути збудована, вже закладений.
Фінансова система нашої країни взагалі побудована на принципі бухгалтерської правильності. А весь світ працює на принципах економічної доцільності. І оцей принцип бухгалтерської правильності дуже заважає застосовувати економічні важелі управління в системі охорони здоров’я. І не тільки у ній, у всій системі бюджету, фактично. Для будь-якого керівника важливо, щоб та копійка була точно витрачена по відповідному КЕКВу, бо якщо йому доцільно витратити її за іншим КЕКВом, він на це не має права, поки не проголосує місцева рада, щоб перекинути з КЕКВу на КЕКВ.
У пілотних регіонах застосована інновація з фінансування лише за двома кодами економічної класифікації видатків: це «зарплата» (щоб захистити персонал від якогось суб’єктивізму) та «інші видатки». Таким чином, керівник закладу може вже іншими складовими розпоряджатися. Якщо у нього сьогодні виникає потреба у бензині, він його купує, якщо є потреба у ліках, він купує ліки, і не має це погоджувати з місцевою радою, яка затверджує бюджет.
Оце, напевно, найбільш важливі структурні моменти. Якщо говорити про екстрену допомогу, то тут ми прийняли закон, і реформа почалася фактично лише у 2013 році, тому за 2012 рік ми ще не говоримо і підсумки підводити рано.
Одну річ насамкінець я хотів би сказати: на сьогодні дуже рано і провокаційно задавати питання щодо медичних наслідків реформи. Науково доведено (не тільки Україна робила реформи у системі охорони здоров’я, всі європейські країни постійно знаходяться в ситуації реформування, вони покращують свою систему невпинно), що наслідки будь-якого заходу, спрямованого на покращення медичного обслуговування, позначаються на показниках здоров’я не раніше, ніж через 5 років.
Тому сьогодні ми говоримо про виконання плану реформи, про досягнення певних проміжних результатів, які можна визначити через виконання Національного плану дій, якихось інших документів, які приймалися у результаті опрацювання пілотних проектів, і про завершення роботи над тими моментами, що не виконані або визнані недосконалими за підсумками попередніх років.
Володимир Застава: Пані Шунько, Вам слово. Яких змін Ви очікуєте найближчим часом по Вашій спеціалізації?
Єлизавета Шунько, головний спеціаліст Міністерства охорони здоров’я України зі спеціальності «Неонатологія»: В країні на сьогодні одним із провідних питань є створення системи перинатальної допомоги матері та дитини. Тобто на сьогодні ми працюємо над розбудовою регіональних перинатальних центрів.
В Україні впродовж 2011-2012 років напрацьована законодавча нормативна база, яка дозволяє створювати сучасний якісний рівень допомоги матері та дитині. Перинатальні центри, які сьогодні створюються, мають на меті надання своєчасної якісної високоспеціалізованої допомоги вагітним жінкам, якщо є проблема з внутрішньоутробним розвитком дитини, та новонародженим і недоношеним дітям, які потребують допомоги.
Що ми очікуємо від реформи та які результати ми вже маємо? Хочу зазначити, що якщо брати, суто формально, показник смертності малюків, – а це дуже важливий показник, – то він в Україні у 2011 році становив 9,1 проміле, а у 2012 році цей показник знизився до 8,5 проміле. Це означає, що на тисячу народжених малюків Україна втрачала 9 дітей, а на сьогодні 8. Це вже є результат. Надалі ми очікуємо покращення якості медичної допомоги вагітним та новонародженим, тобто не тільки зменшення показника, але й покращення стану здоров’я. Але на це, дійсно, треба ще певний час працювати.
Володимир Застава: Пане Гриневич, чи очікуєте Ви, що результат реформи позначиться на наукових дослідженнях в Україні?
Олександр Гриневич, директор Державного центру інноваційних біотехнологій Держінформнауки: Так, дійсно, цього слід очікувати, тому що зараз уряд ставить завдання підвищити рівень наукових досліджень і щодо імунізації населення, і щодо того, як у нас функціонує система вакцинопрофілактики, її якості. Крім того, перед науковцями ставиться завдання зараз знайти можливість мати свої вакцини, які будуть використовуватися для профілактики інфекційних захворювань серед дітей та серед дорослих. І взагалі, питання наукових досліджень дуже важливе, тому що напрямок реформи системи охорони здоров’я ми бачимо у тому, щоб покращити здоров’я населення – як дітей, так і дорослих.
Разом з тим, мають витрачатися кошти, щоб підвищити рівень наукових досліджень у сфері розробки своїх препаратів. Зараз дуже активно ставиться питання про імпортозаміщення. Це дуже важливо, і цьому наша держава приділяє велику увагу.
В цілому від реформи охорони здоров’я ми чекаємо, що вона покращить здоров’я нашого населення – як дітей, так і дорослих.
Владимир Застава: Коль мы уже заговорили про вакцины, иммунопрофилактику, то у меня такой вопрос к господину Лапию. Какое состояние на сегодня с иммунопрофилактикой населения, с инфекционными болезнями в Украине? На сколько ситуация критическая? Или все стабильно?
Федір Лапій, головний позаштатний імунолог КМДА: Добрий день. Я доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології.
Я хотів би почати жорстко. Останнім часом ми наступаємо на ті самі граблі (два роки якось було затишшя). Ми пережили не один спалах захворювання. У 2001-2002 роках був кір, у 2005-2006 роках теж, у 2009 році більше 85 вагітних померло від пандемічного грипу. Після цього, здавалось би, всі опоненти вакцинації мали би взятися за розум та не давати недоречних коментарів. Ми попереджали, що захворюваність на кір циклічна, і хвороба повернеться у рік Євро-2012. Більше 14 тисяч захворіли у минулому році, більше 10 енцефалітів (а це або смерть, або інвалідність). Два смертельні випадки офіційно зареєстровано.
Почався 2013 рік, вмикаємо телевізори і знову бачимо ті ж обличчя, ту ж критику вакцин. Постає тоді питання: а кому це вигідно? Дітям, які хворіють, це невигідно. Батькам, які мають хворих дітей, це невигідно.
Якщо ми говоримо про опонентів вакцинації і до чого це може призвести, ми повинні провести певну класифікацію. У першу чергу серед опонентів можна виділити людей, які мають відповідні релігійні переконання. Ми з ними нічого не зробимо, це їх погляд на життя, на виникнення хвороб, інфекцій.
Потім, вибачте мені за такі слова, є «романтичні придурки». Люди хочуть боротися. Мають гарячу кров, багато енергії, вони зачепилися за якусь інформацію про те, що існує світовий заколот, мовляв, хочуть нас знищити, стерилізувати, зробити рабами, захопити чорноземи, і починають боротися.
Третя категорія опонентів – це ті, хто на цьому заробляють. Заробляють у першу чергу гроші – видають літературу, з радістю її продають, проводять прес-конференції, привертають до себе увагу. Чи несуть вони якусь відповідальність за наслідки? Я поки що не бачив, щоб хтось поніс.
Ну і четверта, найбільш небезпечна і основна група – це ті, хто на цьому спекулюють. Спекулюють, щоб не просто привернути до себе увагу, а й щоб набути політичних дивідендів, вести комерційні війни, щоб якимось чином регулювати ринок в Україні. Чесно кажучи, це люди, які часто є представниками політикуму України. Маючи можливість з ними спілкуватися, хочу сказати, що багато з них є циніками. Підходять ті самі люди після 2008 року, після смерті хлопця в Краматорську, і кажуть: «Ми знаємо, що хлопець помер не від вакцинації». Плескають по плечу, але як тільки вмикаються камери, починають лити бруд.
Дійсно, ми програємо в інформаційному плані. Ми бачимо батьків, діти яких начебто постраждали або начебто померли від вакцинації. Не від вакцинації помирають, а помирають від хвороб, від яких ця вакцинація повинна захищати, або ж через ті хвороби, які ми не можемо попередити, – а вони були, є і будуть.
Знову ж таки, лікарі несуть відповідальність, коли визначають протипоказання до вакцинації, проводять співбесіди і ставлять свій підпис під дозволом на вакцинацію поряд із підписом батьків. Тільки за що несуть відповідальність ті чотири категорії, які заробляють на опонуванні вакцинації?!
Поліомієліт з 2000 року в Україні ліквідований. Але це не означає, що немає небезпеки. У 50-ті роки було близько трьох тисяч випадків щорічно паралітичного поліомієліту. Вроджена краснуха у нас офіційно начебто відсутня, але діти з такою хворобою з’являються (але ця проблема є статистичною). Коклюш – теж проблема дітей на перших роках життя, коли вони страждають і потрапляють до лікарні. Через проблеми, які відомі, насамперед із діагностикою, ми не можемо давати статистичну відповідь опонентам, тим не менше лікарі про це знають: є випадки, які потребують негайної терапії та порятунку життя.
Володимир Застава: Українське суспільство схильне вірити будь-кому, окрім реальних спеціалістів, в даному випадку я маю на увазі – лікарів.
До нас приєднався пан Мохорєв. У Києві проходить медична реформа. Скажіть, які Ви бачите на сьогодні результати?
Віталій Мохорєв, начальник Головного управління охорони здоров’я КМДА: Добрий день. Дійсно, місто Київ, поруч з іншими пілотними регіонами, зараз впроваджує інновації, які окреслені на рівні законів, на рівні нормативних документів, ухвалених урядом та МОЗ. І звичайно, абсолютно правий пан Надутий в тій частині, що говорити про якісь медичні наслідки змін, які зараз відбуваються в системі охорони здоров’я, напевне, ще рано.
Але не дивлячись на те, що від початку реформування в столиці України пройшло лише рік часу, про перші ознаки реформування, у першу чергу на первинній ланці і екстреній медичній допомозі, говорити можна вже зараз. Ми їх наводимо постійно на наших брифінгах. Я можу сказати, що це попередні, але досить показові та обнадійливі симптоми.
Почну з того, що для Києва була абсолютно новою форма запровадження саме інституту сімейної медицини. Це був до певної міри революційний крок. Ми розуміємо, що якщо це сільська місцевість або невеличкий населений пункт, то там інститут сімейного лікаря – більш природне явище. А у Києві було дуже багато з цього приводу суперечок та дискусій.
На сьогодні дискусії припинені, тому що два пілотні райони – Дніпровський та Дарницький – показали перші результати, які говорять про те, що ми на абсолютно правильному шляху, коли ми говоримо саме про запровадження інституту сімейного лікаря.
Інша справа, що ми, дійсно, маємо підготувати достатню кількість якісних сімейних лікарів. Це на сьогодні є не вирішеною до кінця проблемою, але у нас є план заходів з підготовки таких лікарів, і цей план заходів ми маємо до 2017-18 років виконати.
Що ж до перших результатів, то наведу буквально декілька показників. Зменшилася кількість непрофільних звернень за швидкою медичною допомогою. Зменшилася і кількість звернень на невідкладну допомогу – за рахунок того, що ті послуги, які має надавати невідкладна допомога, на сьогодні беруть на себе сімейні лікарі. Вони це роблять в першу чергу через систему запровадження комплексу профілактичних заходів на первинному рівні, і це дає можливість попередити загострення хронічних захворювань тощо.
Що ж до поширення нашого пілоту на інші 8 районів, то ми зараз над цим активно працюємо. Підготовлені відповідні рішення для того, щоб поширити ті новації, які зараз уже діють у двох наших пілотних районах, на решту території Києва. Ми дуже сподіваємось на підтримку депутатського корпусу, і буквально на найближче засідання сесії Київради ми виносимо проекти відповідних рішень щодо створення центрів первинної медико-санітарної допомоги в інших районах міста Києва.
Новою була і форма організації надання первинної медико-санітарної допомоги. Починаючи з минулого року ми відкрили близько 100 амбулаторій сімейної практики поряд із звичними для всіх киян великими поліклініками (які ми, на жаль, не можемо збудувати у кожному дворі). Тобто ми наближаємо медичну допомогу через систему амбулаторій загальної практики, які відкриваються у кожному районі Києва. На сьогодні їх функціонує вже 125. Повторюю, тільки у минулому році ми відкрили близько 100.
Цей захід сприймається схвально нашими мешканцями, не дивлячись на те, що об’єм послуг, які надаються в цих амбулаторіях, значно менший, ніж той, який надається в амбулаторно-поліклінічних закладах. Але основні послуги, які мають надаватися саме на первинному рівні, у цих амбулаторіях загальної практики ми забезпечуємо.
Але найголовніше, що ми створили, – ми наблизили медичну допомогу до місця проживання наших киян. Якщо радіус охоплення нашими поліклінічними закладами (територія обслуговування) раніше був 6-7 км, то на сьогодні завдяки відкриттю таких амбулаторій цей радіус скоротився до 0,5-1 км, в залежності від тої чи іншої адміністративної одиниці. Це дуже важливо, бо якщо ми говоримо про первинну допомогу, то вона має бути доступною та наближеною безпосередньо до місця проживання наших киян.
Другий напрямок, який нам вдалося реалізувати (ну, знову ж таки, ми зараз у процесі, але можемо говорити теж про певні результати), - це реорганізація, реформування нашої екстреної служби медичної допомоги. Надзвичайно важливо те, що ми у минулому році, у грудні, відкрили централізовану, оновлену диспетчерську службу, відповідним чином оснащену. Ми проаналізували вже перші результати виконання нового нормативу доїзду бригад швидкої допомоги безпосередньо на місце виклику (а ви знаєте, що новий норматив досить жорсткий, для великих міст він складає 10 хвилин). Так от, якщо порівняти виконання цього нормативу за минулий рік, то відсоток виконання складав у нас 52, тобто 52% всіх випадків виконувалося в цьому нормативі – до 10 хвилин. Завдяки ж запровадженню диспетчерської централізованої єдиної служби нам вдалося цей показник підняти майже на 30 пунктів. На сьогодні близько 80% бригад швидкої допомоги доїжджають на екстрені, я підкреслюю, на екстрені, виклики у межах 10 хвилин. Але, знову ж таки, я хочу зазначити, що екстрені виклики і виклики невідкладні – це різні виклики, ми маємо їх диференціювати чітко і все докупи не складати.
Паліативна, хоспісна допомога – напрямок, який теж на сьогодні активно реалізується. Ми хочемо крім тих трьох хоспісів, які зараз у Києві є, у цьому році відкрити ще один хоспіс, а також відкрити у наступному році хоспіс для дітей. Ми розуміємо важливість цієї проблеми та її гостроту, бо тих 125 ліжок, які зараз є у Києві, вкрай недостатньо, щоб цю проблему вирішити.
Ми працюємо, ми знаходимо якісь альтернативні форми фінансування. Але як би ми не говорили про надбавки та збільшення фінансування системи охорони здоров’я, все одно ми ще не вийшли на той рівень фінансування, якого наша галузь потребує. Є декілька шляхів. Це і оптимізація мережі закладів охорони здоров’я, і, звичайно, залучення альтернативних джерел фінансування.
Починаючи з минулого року у Києві працює муніципальна лікарняна каса, яка за цей рік змогла пролікувати достатню кількість хворих десь на 2 млн гривень. Вартість такого лікування – від 600 до 10 000 гривень на один випадок.
Ми намагаємось зараз цю форму популяризувати, тому що це невеликі гроші: місячний внесок складає лише 30 гривень. Але коли потрапляє людина у стаціонарний заклад, вона немає проблем із придбанням ліків, забезпеченням лікування, харчування і таке інше.
Зараз ми активно працюємо над створенням власної муніципальної страхової компанії. Відповідні рішення знаходяться на розгляді у Київраді, і я думаю, що найближчим часом ми зможемо вам презентувати цей проект.
Владимир Застава: Господин Глузман, мы выслушали представителей министерства, профильных специалистов – планы достаточно оптимистические. А вот общество готово к медреформе?
Семен Глузман, президент Ассоциации психиатров Украины: На самом деле, это как раз самая острая, болезненная проблема – отсутствие диалога власти и народа Украины во всех направлениях, в том числе и в этом.
Я имел некоторое отношение к той группе, которая называет себя Комитет экономических реформ (во главе с Акимовой), и я знаю некоторую внутреннюю кухню. И я думаю, что отсутствие диалога власти и народа – одна из самых страшных проблем сегодня, потому что когда государство предлагает реформу, оно должно работать с населением. Оно должно объяснить людям, что их ждет. Пусть само государство не всегда все понимает, и это все производится на ощупь – тем не менее. Это не раз обсуждалось в кулуарах. Объяснения были разные – нет денег, нет того, другого.
На самом деле, я понимаю, что этим не должен был заниматься Минздрав, у которого совершенного другие функции. И вообще – это не на мой взгляд, это на взгляд всех мировых экспертов – подобные социальные реформы не может проводить само министерство. Ну, не может само министерство реформировать себя. Для этого существуют другие государственные, общественные, частные структуры.
Сейчас, на мой взгляд, министерство брошено. Комитет экономических реформ формально существует, Президент иногда говорит на эту тему, но вот те люди, которые под Президентом…
На самом деле, врач не должен заниматься экономикой и пиаром. Для этого существуют другие институты. И не проблема поиск денег для этого – существуют телеканалы, нужно говорить с людьми. Потому что если мы не говорим с людьми, то люди, о которых говорил Федор Лапий, услышат саентологов, которые объяснят, что аутизм – от прививок, все болезни – от прививок, мол, давайте вообще жить иначе, каждый день молиться, и все будет хорошо.
Есть еще один аспект, который тоже не обсуждается, – сопротивление медицинской общественности. Я езжу по Украине и общаюсь не только с моими коллегами-психиатрами, мне приходится общаться в глубинке с разными врачами, – везде одно и то же: полное нежелание услышать. Я понимаю, что специфика жизни врача, специфика условий, в которых он работает, существует, но, тем не менее, об этом следует говорить.
Наказание здесь не поможет, здесь проблема информирования. Врачи не понимают. Потому что им объясняют, что завтра все будет хорошо. Врач – человек с высшим образованием, даже медсестра – со средним образованием, понимают, что ей или ему завтра хорошо не будет. Проблема не только в зарплате, проблема в непонимании того, что есть реформа и к чему она идет.
Очень часто в своих поездках мне приходится присутствовать при выступлениях местных медицинских начальников, которые с трибуны рассказывают, что реформа уже началась, завтра она будет закончена, и все будет прекрасно. Во всех цивилизованных богатых странах реформа длится десятилетиями. У нас не может быть короче. Тем более что мы не очень готовы к этой реформе.
У меня было две встречи с Президентом Януковичем, я его благодарил именно за то, что он решился. Я понимаю, у него такая команда, какая есть, но, тем не менее, он решился на проведение реформы. Но тут у меня возникает вопрос, который я сегодня опять выскажу вслух.
Реформа здравоохранения – это реформа социальной системы. А Министерство социальной политики у нас существует? Существует. Это министерство хоть раз участвовало в обсуждении каких-то проблем реформирования здравоохранения? А ведь это наш смежник, у них очень много медицины, я не говорю уже о моей специальности – психиатрии. Это очень серьезная проблема.
Я пытался говорить с Акимовой о том, что вот мы планируем какие-то изменения, создаем систему хосписов, а параллельно Тигипко, или кто там был до Тигипко, создает свою систему хосписов. Завтра два документа встретятся, кто победит? Так не может быть в нормальной стране, у нас одна Украина, а не две или три.
Ну и, наконец, есть тяжелейшая кадровая ситуация Я не могу говорить о хирургии, акушерстве, гинекологии, других специальностях, но то, что происходит в психиатрии, я знаю. И я утверждаю, что профессиональный интеллект среднего врача-психиатра в Украине на несколько порядков выше, нежели профессиональный интеллект профессора, преподающего этому врачу. Это катастрофа! А на это никто не обращает внимание.
Сейчас масса защит докторских диссертаций. Пусть защищаются, но люди, которые не знают, не должны преподавать. Психиатры, которые вынуждены каждые 5 лет получать официальный сертификат, выходят после курсов и смеются.
В таких условиях реформу мы погубим! Все остальное – это технические вопросы, которые мы будем решать так или иначе. Может семейный врач выполнять функции психиатра, как в Англии? Сегодня не может, это все понимают.
Закончить я хочу оптимистически. Я имею практически полное взаимопонимание как президент ассоциации психиатров с Минздравом. Я вообще удивлен этому. Я буду говорить откровенно: было лишь два министра здравоохранения, с которыми такое взаимопонимание было. Первый министр, который нас понимал, но не успел ничего фактически сделать, был Николай Полищук. Его очень не любит медицинская общественность до сих пор, потому что те реформы, которые он затевал, - это сегодняшние реформы, но он иначе это все формулировал и очень спешил.
Я не знаю, связано ли сегодняшнее взаимопонимание с Минздравом с приходом Раисы Богатыревой или нет. У меня с ней давние хорошие личные отношения, и я уважаю то, что она решилась на реформу. И сегодня в психиатрической службе начинается серьезная подготовка изменений.
Но я повторяю: пока рядом с нами не будет Министерства социальной политики, бессмысленно проводить любые изменения в психиатрической службе. Потому что значительная часть компетенции должна отойти именно к тому министерству. Либо надо объединять, как во многих странах, два министерства в одно.
Владимир Застава: Хотел бы передать слово господину Проданчуку. Мы уже начали говорить о системных изменениях, о том, что общество, возможно, не готово, есть сопротивление самих врачей из-за непонимания. Как можно это преодолеть?
И второй мой вопрос такой. Все равно любой разговор о реформе так или иначе сведется к таком простому, а на самом деле к самому сложному вопросу: кто за что платит? Или если переформулировать: откуда взять ресурс, чтобы наполнить эту систему и чтобы она функционировала хотя бы как в Польше?
Микола Проданчук, директор Інституту екогігієни та токсикології ім. Л.І. Медведя: Приймаючи естафету від пана Глузмана, хотів би звернути увагу на декілька аспектів, про які він сказав. Перше: хто є ключовою персоною, ключовою особою самої реформи? Лікар. І поки ми всі, суспільство у першу чергу, а потім влада, не зрозуміємо, що якщо не буде розуміння лікарем того, що має зробити реформа, доти не буде вона успішною, навіть якщо буде достатньо грошей. І це найбільша проблема.
Досвід останніх десятиліть показує не просто зменшення авторитету лікаря в суспільстві, а показує ще більш страшну картину – недовіру до лікаря. В які часи було, щоб хворий з острахом ішов на прийом до лікаря? Відбулася певна деградація відносин у суспільстві в цілому, і оця деградація вдарила тепер по найболючішому. Я не кажу про інші дуже важливі для суспільства інституції, такі як правоохоронні органи, суди, органи влади тощо, я говорю про те, що найболючіша недовіра до того, до кого звертається людина в останній момент, тобто коли настає критична ситуація у її здоров’ї.
Давайте дамо відповідь на таке питання: добре, ми, суспільство, не чіпаючи владу, як ставимося до лікаря? Адже відповідальність, яку на себе апріорі тисячоліттями бере лікар, непорівнянна з жодною відповідальністю. Він бере відповідальність у першу чергу перед хворим, перед суспільством, перед Богом за те, що він людині рятує життя. І ніколи не було у традиційній медицині, щоб якісь інші аспекти затуляли безпосередню відповідальність за це. Ні гроші, ні посади, ні кар’єри, ні амбіції, ні реклама.
Сьогодні ми це все збили, пробачте, в одну купу. Якщо хочемо на телебаченні показати щось таке страшне, обов’язково показуємо якусь лікарську помилку. Насправді лікарські помилки були, є і будуть у всіх країнах завжди. Якщо показувати помилку як закономірність, то, звичайно, суспільство буде жахатися медицини.
Так, можна зробити страшний сюжет про лікарів. А далі що? А далі виникає оця недовіра. І проблема недовіри є з одного боку індивідуальна, бо кожен боїться захворіти, але найбільше боїться, що йому доведеться звернутися за медичною допомогою. Але є проблема і суспільна, і це переростає у проблему національної безпеки. От вакцинація це показує. Одна із найпростіших проблем перетвориться скоро в одну з найскладніших.
Абсолютно погоджуюсь з паном Глузманом у тому, що це реформа соціальна, тому що медичні технології не реформуються, вони розвиваються. Сьогодні наші спеціалісти, якщо їм дати ті можливості, які мають їх зарубіжні колеги, нічим не відрізняються. А от відносини, в яких можна застосувати ці технології так, щоб вони були доступні всім, хто потребує допомоги, – тут потрібні реформи. Але це соціальні відносини.
Тому я хотів би сказати у першу чергу про те, що при всій нашій критиці реформи уже сам її початок, хоч і болючий, все таки позитив. Тому що він заставить всіх нас разом – і медиків, і громадян, і представників влади – побачити проблеми, які є. Коли почалися реальні реформи, ці проблеми просто вилізли. І саме це у мене особисто вселяє надію, що ми їх подолаємо. Долали ж всі країни це, ми ж не самогубці, щоб на цьому спіткнутися і перестати розвиватися. Тому ми це здолаємо. Інша справа, що хотілося би це зробити швидше, ефективніше і не так болісно.
Тепер що стосується того, хто за реформу має платити і скільки вона може коштувати. Взагалі-то це ключове питання будь-якої реформи у будь-якій країні: поки не відомо, скільки це буде коштувати, реформу не треба починати. Я думаю, що це є одна із, я би сказав так, системних помилок.
Спочатку треба сказати, у першу чергу владі, оскільки вона ініціює реформу і відповідає політично за неї, самій собі: скільки це коштує. Після цього треба показати суспільству, що якщо ми хочемо досягти в медицині такого рівня, то це коштує стільки-то. На ті гроші, які ми можемо собі дозволити в економіці – і в бюджеті, і в небюджетній сфері, ми можемо отримати такий-то рівень. І тоді ті очікування, які суспільство могло би мати щодо медицини, у самому суспільстві, я думаю, знайшли б відповідь.
Ми поставили сьогодні планку отримати систему охорони здоров’я за рівнем доступності і якості медичної допомоги як мінімум європейському. Але просто візьміть бюджети країн, порахуйте населення, подивіться, скільки на одного громадянина тої країни йде коштів на медичне забезпечення, відніміть різницю у зарплаті лікарів. Ми отримаємо в десятки разів більше коштів.
Тоді що ж, нам не намагатися цього досягти? Так, намагатися. Тільки намагатися, сказавши чесно, що сьогодні у нас грошей є на такі-то заходи, давайте ми зробимо ті з них, які першочергові і найбільш болючі для населення.
Тут говорилося про хоспіси – так, це найбільш болюча для населення проблема, тому що це вже крайні ситуації. І можливо, ті кошти якраз, які сьогодні невеликі у нас є, треба туди скерувати.
Друге питання – екстрена допомога. Тобто стратегічно вибрані за останні 5 років найбільші проблеми, вирішивши які, ми знімемо із людей великий тягар – це екстрена допомога і первинна медична допомога. На це сьогодні зроблені пріоритети.
Якщо всі кошти зосередити на цьому, то тоді виникає наступне питання: що робити з хірургічними відділеннями, високоспеціалізованою допомогою. І якщо спочатку ми задовольнимо 90% населення, то навіть ті кілька десятків тисяч, які залишаться у цей момент без можливості операції на нирці, на серці, – це ж людські життя! І оттут настає моральна проблема – як пріоритезувати ті кошти, які є у суспільства, з тим, щоб дати потім відповідь тому ж суспільству, чому сьогодні ми не можемо зробити пересадку нирки чи допомогти людям з онкологічними захворюваннями. А їх лікування сьогодні можливе, але воно настільки дороге, що вилікувавши одного хворого, ми тим самим позбавляємо фінансування тисячі людей із звичайними хворобами.
Я думаю, що найважливіше, що в ході реформи потрібно робити, це, дійсно, говорити правду, говорити відверто, не старатися за якимись рекламними, офіційними, політичними речами приховати правду, бо вона все одно буде вилазити, але вже спотворена. І оце спотворення дійсності у першу чергу б’є по всіх нас, громадянах, бо ми все одно будемо хворіти. Ми, звичайно, хочемо, щоб цього не сталося, але так влаштоване життя.
У ті часи, коли виховували наше покоління, було так, що незалежно від того, які у тебе є можливості, де б ти не був, кожен пацієнт, який до тебе завернувся, був впевнений, що цей лікар на своєму місці і зробить все від нього залежне, щоб врятувати життя і вилікувати. Сьогодні є стандартизація, нормативи, протоколи тощо, але як тільки ми підходимо до питання нормативів і особливо клінічних протоколів, зразу виникає питання: якщо нема всього, що потрібно для цього протоколу, а медик взявся це робити, він стає винним у тому, що він не зробив це по протоколу. Тобто на Заході, на який ми рівняємось, лікар радше не візьметься рятувати життя, якщо він не матиме всього, що потрібне за протоколом. І тут виникає моральна проблема.
Тому я вважаю, що дискусія з приводу моральних аспектів медцини і моральних аспектів ставлення суспільства до лікаря – це обов’язковий компонент тих процесів реформування, які ми маємо. Без поваги до лікаря ми не отримаємо результатів медичної реформи. Без довіри до лікаря не можна вилікувати пацієнта.
Володимир Застава: Пане Надутий, у Вас є репліка?
Костянтин Надутий: Тут було декілька посилів, які треба підсилити, закцентувати на них увагу. Це ризики, пов’язані із реформою. Я дуже дякую пану Глузману, що він акцентував увагу на моментах, які роблять нас дуже вразливими і не дозволяють просуватися так, як ми б хотіли.
Передусім я хотів би сказати про недостатність певного інформаційного забезпечення. Ми відчуваємо дуже велику потребу у розширенні спілкування зі ЗМІ, громадськістю тощо. І будь-яка ініціатива, яка би була позитивно спрямована на бажання розібратися, зрозуміти, піти далі шляхом змін, міністерством буде підтримана. МОЗ на сьогодні демонструє велику відкритість у цих питаннях і дає інформацію всім, хто хоче.
Далі. Є особливі об’єкти інформування – лікарі. Вони не всі зацікавлені, на жаль, у тому, щоб реформа відбувалася. Їм достатньо тої поваги, яку вони на сьогодні мають і якою вони користуються. І коли вони бачать, що система стане більш прозорою, стануть зрозумілими правила гри, вони відчувають у цьому загрозу для себе і починають чинити спротив реформі, коментувати невірно те, що відбувається, давати суб’єктивні коментарі.
Тому, дійсно, медична корпорація потребує цілеспрямованого інформування щодо тих подій, які відбуваються. Але «пілоти» показали, що ця річ може здійснюватися навіть на місцевому рівні. Ми бачимо значні відмінності між пілотними регіонами за кількістю звернень з критикою реформи. Ми чітко бачимо, що один регіон справляється з інформаційним забезпеченням, а інший регіон відстає, з нього у міністерство надходять стоси паперу зі скаргами, замість того, щоб розібратися.
От тут присутній Віктор Лисак із Полтавської області, яка є лідером, напевно, з не пілотних регіонів у процесі реформування. З Полтавської області надходить дуже мало скарг, хоча там зроблено майже стільки ж, скільки у пілотних регіонах. А скарг з приводу реформування практично немає.
Інша річ – швидкість реформи. Дійсно, говорилось, що у всьому світі реформа системи охорони здоров’я відбувається перманентно. Розвивається наука, розвиваються технології, розвиваються можливості держави щодо задоволення тих чи інших потреб населення. І ці речі мають бути враховані у системі охорони здоров’я, такі як технології, як організаційні аспекти. І ці зміни відбуваються.
От є такий цікавий приклад – Великобританія. Претензія Всесвітньої організації з охорони здоров’я до британської системи охорони здоров’я полягає в тому, що з точки зору ВООЗ британська система надто довго не змінюється. А чому? Тому що Маргарет Тетчер у свій час зробила її дуже досконалою. От англійці кажуть: ми не настільки багаті, щоби платити за дешеві речі. Вони зробили досить досконалу систему, яка 30 років фактично не змінювалася, бо там були закладені найсучасніші та найефективніші механізми регулювання системи.
Сьогодні ми, здійснюючи наші реформи, використовуємо найбільшою мірою британську модель, але і британська модель не була зроблена за один рік. Вона формувалася весь час перебування Маргарет Тетчер при владі, і вона дуже вольовими рішеннями впроваджувала ті механізми. Спротив був.
У них теж було запровадження сімейної медицини, у них теж була та проблема із пріоритетом щодо технологічної допомоги, і це довело свою неефективність. Для того, щоби повернути систему обличчям до сімейного лікаря і перевернути ту піраміду, яка була догори дригом, Тетчер ввела лікаря первинної ланки. Всі гроші системи були віддані сімейному лікарю, і він ними розпоряджався.
Декілька років вся система охорони здоров’я Великобританії працювала так: всі говорили сімейному лікарю «будь ласка», «чого ви бажаєте?», «що потрібно пацієнтам, які у вас лікуються?» Був такий принцип – вас обрав пацієнт, він вам довіряє, а ми пропонуємо вам свої послуги.
Це дуже цікавий досвід, який потім був поправлений, тому що, дійсно, екстрену допомогу, систему надання допомоги при екстрених випадках так фінансувати дуже тяжко, це потребує дуже серйозних інформаційних засобів. Саме тому у Британії це змінили і стали фінансувати авансуванням екстрену допомогу і систему надання допомоги у стаціонарних закладах у екстрених випадках.
Чи застосуємо ми таку систему? Можливо, але для цього потрібні передумови, бо британська система була значно більше готовою до таких змін, коли починалася реформа, ніж ми на сьогодні. Ми на сьогодні, на жаль, відштовхуємося від абсолютно іншого базисного стану, ніж будь-яка країна Європи. Ми маємо досягти певного рівня розвитку, для того щоби впроваджувати складні економічні моделі (у тому числі і страхування, якщо ми будемо до нього переходити).
Щодо темпів реформ, то дуже мені особисто імпонує позиція міністра охорони здоров’я. А інакше і не може бути, бо я працівник Міністерства охорони здоров’я і маю відстоювати його позицію і політику. Вона полягає у тому, що ми маємо просуватися не авантюрним шляхом, а шляхом поступової перебудови, враховуючи готовність системи до тих змін, які можемо впроваджувати.
От скажімо, первинна ланка. Тут уже ті зміни, які відбулися у пілотних регіонах, не викликають жодних сумнівів. Це треба робити і це можна поширювати на непілотні регіони у тому вигляді, у якому ми це робили у пілотних.
Є ще певні речі, які потребують вдосконалення, – і система фінансування, і оплата праці. Але структура первинної допомоги є вже зрозумілою, і навіть якщо у пілотних регіонах це ще не відбулося у повній мірі, проте ми знаємо, що треба вдосконалювати там. Навіть непілотні регіони подекуди впроваджують сьогодні реформу краще, ніж пілотні, коли вони починали. Це дуже цікава річ – вони вже врахували помилки, які були допущені у пілотах.
Екстрена допомога на то і екстрена. Її треба робити, дійсно, дуже швидко, тому що стан катастрофічний. Ми сьогодні маємо недоїзд, ми маємо недоставку хворого, хворий помирає, не дочекавшись лікарів взагалі. Тому тут нема чого чекати, треба робити. Думати треба лише над мірою відповідальності кожного керівника на своєму місці за те, що залежить персонально від нього.
Нормативна база є, ми визначили, де має знаходитися швидка допомога. Швидка допомога сьогодні не має перебувати в гаражі, як це було – заїхали на базу, стоять, чекають, а поступив виклик – 40 хвилин їхати. Сьогодні швидка має перебувати настільки близько до пацієнта, наскільки може, щоб перекривати радіуси і мати змогу дістатися до нього за 10 хвилин. Про це ще треба говорити і говорити, щоби у всіх у свідомості оця карта друкувалася і кожен собі розумів, що швидка – це не будинок, звідки від’їжджають швидкі допомоги, а це машина, яка постійно перебуває, як підводний човен, на бойовому чергуванні.
У нас також є величезні лікарняні заклади. Ми сьогодні маємо 45% закладів охорони здоров’я потужністю до 100 ліжок, 35% – до 50 ліжок, а 27% – до 25 ліжок. Хто з нас може ризикнути довірити своє здоров’я закладу, у якому нічогісінько немає, крім рук лікаря? Ви ж розумієте, що медицина – це технології. Але зачепити це сьогодні, не маючи точних економічних розрахунків, що нам треба, щоб створити заклади, які мають прийти на заміну цій дрібній мережі, не можна.
Інший фактор – де взяти кошти? Тому що «первинка» вартує недешево. До речі, за зауваженнями ВООЗ надання медичної допомоги при одному й тому ж захворюванні на первинному рівні вартує у 5 разів дешевше, ніж на вторинному, і в 25 разів дешевше, ніж на третинному. Взяти хоча б ангіну – або лікар сімейний, який має на це право, або професор, різниця є. Це дійсно найдешевший метод надання допомоги у межах компетенції.
Але створення системи, яка зможе забезпечити цю допомогу, вартує великих коштів та потребує інвестицій. Ми вже їх зробили, але бачимо, що їх недостатньо, і треба ці зусилля збільшувати, тим більше, що входять «непілоти» в цю систему. І де ж у таких ситуаціях взяти гроші на вторинну допомогу? Там все значно складніше і значно дорожче. Тому міністр наполягає на тому, що ми можемо приступити до цих речей лише тоді, коли ми чітко визначимося і з вартістю, і з джерелами фінансування, щоби ми не наламали там дров.
Абсолютно слушне зауваження щодо Мінсоцполітики. Я маю сказати, що 30 січня відбулася велика нарада із оптимізації мережі, і там були присутні представники шести міністерств, у тому числі Мінсоцполітики. З нашого боку була пропозиція щодо розгляду питання оцих суміжних закладів – хоспісів, соціально медичних закладів тощо.
У нас є мережа цих дільничних лікарень, районних малопотужних закладів, які лікувальну функцію не можуть виконувати уже сьогодні, але вони можуть цілковито виконувати ту функцію, яку вони дійсно виконують – соціально-медичну функцію. Там людина з хронічним захворюванням, яка сама себе обслуговувати не може і якій треба дати пансіонну послугу, яка є соціальною, але не медичною. Там є складова медична, але дуже невелика.
І представник Мінсоцполітики сказав, що міністерство готове до цього діалогу. Ми плануємо цю роботу розвинути найближчим часом, запланована нарада нижчого рівня, щоб опрацювати підходи до вирішення законодавчих та організаційних питань взаємодії між міністерствами. Я сьогодні особисто дав завдання підготувати цю нараду.
Декілька слів про взаємодію із Адміністрацією президента. Я дякую пану Глузману за те, що він пожалів нас за беззахисність. Але я не можу погодитися, що міністерство беззахисне. Воно дуже сьогодні активне, бере на себе удар і виконує свою функцію.
І ми не можемо сказати, що ми незадоволені взаємодією з Адміністрацією президента. Ця взаємодія відбувається щоденно. Чого ми хотіли би, можливо, – то це того, щоб Адміністрація Президента нам допомагала в інших секторах. Скажімо, при виділенні коштів Мінфіном, а також при затвердженні законодавчої бази (ми ж 209-ту постанову мали непогану, але затвердили її найгірший варіант, який довів свою неефективність). Тобто нам не завадила би додаткова підтримка і розуміння з боку Адміністрації президента і її вплив на інші сектори з метою інтеграції реформи охорони здоров’я у тих моментах, які залежать від інших секторів.
Володимир Застава: Шановні колеги, прошу ставити ваші питання.
Журналіст: Пане Надутий, у мене питання до Вас з приводу реформи туберкульозних диспансерів. Власне, на Рівненщині найближчим часом закриють три диспансери. Хворі кажуть, що в обласні лікарні вони їздити не будуть. Чи є виправданою така ось оптимізація? Я думаю, що будуть негативні медичні наслідки.
Костянтин Надутий: Ваш прогноз я почув, але я його особисто не поділяю, хоча я не є спеціалістом з туберкульозу. У нас є спеціальна служба – держслужба, яка відповідає за СНІД і туберкульоз і займається цим конкретно. Будь-який захід такого порядку у регіонах погоджується із оцією службою, особливо якщо є якісь моменти, пов’язані із несприйняттям населенням чи медичним колективом. Скарги ідуть туди, і ця служба розбирається, чи не буде шкідливих наслідків для населення.
Але як лікар, як фахівець з охорони здоров’я я можу точно сказати, що концентрація інфекційних хворих ні до чого доброго не призводить. Покажіть країни світу, де існують туберкульозні диспансери, де концентрують хворих? Нема таких, бо там вони обмінюються резистентними формами туберкульозу.
Ми на сьогодні маємо дуже ефективну терапію туберкульозу, але оце перехресне зараження призводить до того, що у нас значно більше, ніж у всьому світі, мультирезистентних форм. Чому? Саме через існування оцих закладів, перепрошую.
Про те, що ми сьогодні всіх їх позакриваємо, не йдеться - ніхто цього не казав, і цього не відбувається системно на сьогодні. Це питання розглядається, вивчається, але це ж вторинна допомога, а ми цей сектор сьогодні не реформуємо ще системно.
Тому щодо Рівненщини я гадаю, що ці дії узгоджені із усіма відповідальними структурами, і вони базуються на розумінні відповідальності за цей крок. А щодо небезпеки цього кроку, то я Вам скажу так: в Америці медсестра йде і роздає таблетки, переконується в тому, що пацієнт цю таблетку спожив, і йде далі, до іншого хворого. Так обслуговуються хворі, і в них мультирезистентних форм у 10 разів менше, ніж у нас.
Журналіст: Тобто це ще не реформа? Тоді чи є якісь плани щодо закладів лікування туберкульозу? Я розумію, що це не Ваша компетенція, але, може, Ви знаєте.
Костянтин Надутий: Щодо системи надання медичної допомоги при туберкульозі, безумовно, оскільки у нас ситуація епідемічна, будуть кроки, можливо, випереджаючого характеру. Ми знаємо технологічні прийоми, які застосовуються ЄС, і розробка стандартів на цьому базисі вже ведеться. Здається, стандарт надання медичної допомоги при туберкульозі ми затвердили у минулому місяці.
Лідія Діденко, директор Департаменту охорони здоров’я та курортів Вінницької обладміністрації: Хочу сказати, що Вінниччина почала першою реформування і першою в Україні створила на території всієї області центри первинної медико-санітарної допомоги, розмежувавши рівні надання медичної допомоги. Це був надзвичайно складний і важкий процес. Але оглядаючись на ці більше ніж півтора року кропіткої роботи, хочу сказати, що якби зараз треба було починати все спочатку, ми би почали все спочатку, для того щоб відбувалися ті зміни, які сьогодні відбуваються. Для мене особисто, коли дискутується питання, потрібна чи ні реформа, відповідь очевидна. Ми вже більше 20 років живемо зовсім у іншій країні, де все змінилося. Не можна при цьому хотіти, щоб була та система охорони здоров’я, яка була колись, кожна людина прекрасно розуміє, що це неможливо.
Сьогодні треба говорити, яким чином нам разом акумулювати наші зусилля, щоб змінити систему охорони здоров’я, щоб вона була адекватною для пацієнта, зрозумілою для лікаря і зрозумілою для держави щодо затрат.
З точки зору того, що вдалося зробити і які є результати, скажу кілька слів. Згодна, що про результати якісні говорити, можливо, ще зарано. Але те, що у сімейного лікаря повірили сьогодні люди, і те, що сьогодні сімейний лікар починає ставати на ноги і бути ключовою постаттю, – це дійсно правда. Про це свідчать статистичні дані: зросли звернення до сімейного лікаря, відповідно, зменшились звернення до вторинної ланки, зменшилася кількість викликів швидкої допомоги там, де це не треба робити.
Якщо говорити про показники зниження дитячої смертності, то це надзвичайно вагомий показник, до якого докладають зусилля всі – не тільки лікарі сімейної медицини, медсестри, акушерки. Це робота абсолютно всіх рівнів надання медичної допомоги, і, можливо, не тільки медичної спільноти. І те, що ми маємо сьогодні результат, я переконана, ми цим завдячуємо тому, що чітко було розписано і доведено до виконання кожному завдання на його рівні. Тому я переконана, що ми повинні рухатися у цьому напрямку.
Кілька слів про вакцинацію. Дуже болюча тема для мене як для педіатра на попередньому місці роботи. Тому що якщо я аналізую у цьому році роботу наших сімейних лікарів і хочу її втиснути не тільки в кількісні показники, а й в показники якості, то я виходжу на показник захворюваності туберкульозу дитячого, який зріс вдвічі. І нібито я змушена знижувати виплату сімейним лікарям за їх погану роботу. Але коли я проаналізую показник охоплення щепленням у цьому році, то він вперше за останні 8 років зріс значно. І сьогодні охоплення щепленням сягає від 46 до 80% на території області.
Тоді я задаю питання: а чому відбулося зростання підліткового і дитячого туберкульозу? І повертаюся до щеплень дітей минулих років, які мали відбуватися вчасно. Я знаходжу оцей провал у 90-х роках, коли у нас на території Вінницької області було ускладнення від реакції Манту, і це призвело до того, що масово почали відмовлятися батьки від щеплень, потім додалися релігійні громади тощо.
Якщо ми сьогодні говоримо, що робота сімейного лікаря – це перш за все профілактичне спрямування, то ми сьогодні повинні говорити про те, що ми повинні разом формувати свідомість нашого суспільства. Бо тільки таким чином ми можемо дати економічну ефективність державі і показати, що ми оцю захворюваність можемо знижувати. І за цим показником ми повинні оцінювати сьогодні сімейних лікарів. Тут, дійсно, треба говорити про нас всіх разом: і про ЗМІ, і про МОЗ, і про міністерства, які до нього дотичні, і взагалі про позицію кожного з нас.
Для мене очевидно: те, що сьогодні робиться, дуже важко робиться. І за цю титанічну роботу я можу тільки подякувати всім лікарям, тому що це не просто нерви. Ми оцінюємо роботу за якимись загальними показниками, але треба сьогодні звернутися до людей.
Ми – сільська область, у нас більше половини – сільське населення. У 2009 році у Вінницькій області тільки два ФАПи мали внутрішні туалети і водогони, тільки 10% лікарських амбулаторій відповідали вимогам. За півтора року проведена колосальна робота владою, громадськістю, медиками. Люди самотужки відбудовували в себе на території лікарські амбулаторії, бо бачили, що в сусідньому населеному пункті це є. Тому це не моя відповідь на питання, чи почали б ми все спочатку, - це ствердна відповідь наших людей, тому що вони відчули результат.
Говорити сьогодні, що лікар задоволений, не можна. Чому? Лікар боїться трьох речей у реформі. Перше: він боїться втратити місце роботи. Тобто якщо він себе не бачить у майбутній системі охорони здоров’я, він боїться реформи. Це нормальний людський страх. Друге, чого боїться лікар: він не знає, як він буде оцінений. Ми маємо зрозуміло оцінювати все, зокрема клінічні протоколи. І третє, чого хоче лікар, – він хоче справедливості. Сьогодні, дякуючи владі, дякуючи Богу, вперше за 20 років сімейний лікар отримує середню зарплату 4 тис. гривень. І лікар «вторинки» каже: а чого він отримує більше, ніж я? І він починає йому заздрити.
Тобто нам потрібно працювати над дуже багатьма питаннями. І я би хотіла, щоб економісти працювали над економічними питаннями, ті, хто повинен за своєю професією займатися мас-медіа, повинні займатися інформуванням у правильному висвітленні, а медики повинні робити свою роботу. Але щоб ми всі разом усвідомлювали, що без реформи сьогодні ми не можемо жити, тому що ми будемо рухатися в нікуди.
Елена Луговая, начальник Управления по обеспечению проведения реформирования, организационной работы и работы с обращениями граждан департамента здравоохранения Днепропетровского горсовета: Я хочу сказать, что у нас есть позитивный опыт сотрудничества со смежным управлением – управлением труда и соцзащиты. На базе 29 участковых больниц в 2012 году у нас были созданы территориальные центры социальных услуг. Там находятся именно те хронические пациенты, которые уже не требуют медицинской помощи. Тем самым мы сняли то напряжение, которое было при реорганизации этих участковых больниц в амбулатории общей практики семейной медицины. То есть теперь рядом существует амбулатория, оснащенная, отремонтированная, снабженная транспортом для неотложных выездов, и, с другой стороны, хорошо отремонтированный, чистый, уютный, теплый, с улыбающимся персоналом управления труда и соцзащиты, территориальный центр, где пожилые одинокие люди могут перезимовать, переночевать, поесть, отдохнуть.
Я хочу также обратить внимание, что очень хорошо благодаря включению в национальный план работает система региональных стимулов – принята программа «Местные стимулы». В Днепропетровской области 22 района и 12 городов в 2012 году приняли эту программу. Общий объем финансирования программы составляет около 50 млн гривен. А это, конечно же, и надбавки к зарплате, и бесплатный проезд, и мобильная связь, и, самое главное, жилье, в первую очередь в сельских регионах. За два года у нас 184 медицинских сотрудника получили жилье, из них половина – в сельской территории.
Благодаря этому у нас уровень комплектации врачей первичного звена вырос с 70% до 80%. Я считаю, что это тоже благодаря реформе. Десятилетиями поликлиники финансировались по остаточному принципу, не проводились ремонты, не оснащались оборудованием. Все мы прекрасно понимаем, что все шло на стационарную помощь. А теперь благодаря реформе у нас впервые за 10 лет отремонтированы 86% амбулаторий и ФАПов, они получили оборудование – практически на 100% оснащены оборудованием: анализаторами, доплерами фетальными, глюкометрами, сумками-укладками.
А самое главное, есть 360 автомобилей, которые область купила благодаря субвенции от государства, и которые позволили теперь разделить по-настоящему экстренный и неотложный вызовы. И «первичка» занимается неотложной помощью, а «скорая» именно выполняет норматив доезда – доезжает на экстренные вызовы.
Конечно, проблемы есть. Конечно, сейчас, в 2013 году, есть проблема вторичной помощи, которой не хватает катастрофически денег. Но абсолютно прав господин Надутый – есть раздутые штаты, раздутые больницы, в которых порой нету соответствующего оборудования, и медперсонал ночью спит, а не оказывает круглосуточную помощь. Поэтому это трудный и больной вопрос, реформирование будет идти тяжело, потому что медики сопротивляются, но я думаю, что все получится.
Касательно связи с общественностью и медиа скажу несколько слов. У нас при облгосадминистрации – не при департаменте здравоохранения, а при облгосадминистрации – при управлении прессы создан медийный центр сопровождения медреформы. Журналисты очень помогают нам. И впервые в Украине общественные организации в Днепропетровской области создали новую общественную организацию, которая называется «Гражданская платформа по медицинской реформе». На этой гражданской платформе все активные общественные организации, все активное население, всевозможные ассоциации пациентов могут обсуждать реформу, вносить свои предложения, которые потом будут рассматриваться экспертами-профессионалами и утверждаться совещательным органом – управляющим комитетом модернизации системы здравоохранения в Днепропетровской области.
Владимир Застава: Насколько я знаю, Днепропетровск вообще считают лидером реформирования.
Віктор Лисак, директор Департаменту охорони здоров’я Полтавської обладміністрації: Я вважаю, що система, яка сьогодні є, потребує комплексного підходу, структурних змін. Якщо ми будемо брати одну якусь частину – первинну допомогу чи вторинну, чи взагалі не будемо зачіпати спеціалізовану допомогу і говорити, що там все гаразд – то ми нічого не досягнемо. Один на одного будуть перекидувати відповідальність.
Що відбулося на Полтавщині? Ми не є пілотною територією, але дякуючи тій команді, яка є, ми намагалися залучити інвестиції у фаховий капітал, тобто вигравали гранти європейської спільноти, які реалізовувалися на території нашої держави. Тобто у нас були проекти, які реалізувалися щодо первинної допомоги на визначених територіях, і ми туди долучали всіх фахівців, які б могли міняти думку. Частину голів районних лікарень за програмами обміну досвідом відправляли в інші країни. Вони приїжджали і зовсім по-іншому починали говорити. Вони починали розуміти те, що відбувається.
Ми не пілотний регіон, але ми завершуємо структурні перетворення. Тобто з початку 2013 року у нас функціонує 31 центр первинної медико-санітарної допомоги.
Найголовніше, що відбулося, це те, що прийшло розуміння: якщо не почне працювати первинна допомога, тобто профілактична складова, ми нічого не досягнемо. Первинний контакт між пацієнтом і лікарем – найголовніше, що ми бачимо зараз на територій області. І тоді відбудеться все. Чого у нас сьогодні пацієнт має шукати собі лікаря у всіх лікарнях? Він має знати, куди йому їхати.
Святослав Ханенко, народний депутат України: Я зараз разом із своїм однопартійцем, депутатом Верховної Ради Олегом Гелевеєм працюю у комітеті ВР з питань охорони здоров'я. Я хотів би сказати декілька речей, які з нашої точки зору є ключовими.
По-перше, ми не маємо на сьогодні відповіді на ключове питання: яка модель системи охорони здоров'я буде в Україні? Це політичне питання, від відповіді на яке залежить те, що ми будемо робити далі. По-друге, хотів би сказати, що пан Глузман абсолютно резонно зауважив, що стратегія реформ і підготовка до їх впровадження – це не функція МОЗ. Може, на сьоме скликання ВР нашому комітету, дасть Бог, вдасться дати відповідь на це питання.
Це є ключові речі. Героїчними є зусилля, які прикладають люди, зокрема, у пілотних регіонах. Але якщо задати питання, що ми маємо на виході, і найголовніше, чи впевнені ви в тому, що те, що ви робите, завтра і післязавтра буде увінчане блискучим результатом, то відповідь буде однозначна: не впевнені.
Ми говоримо про медичне страхування. От я декілька днів назад зустрічався з представником Ліги страхових компаній. Економісти, бізнес і медична складова цієї ліги абсолютно логічно сприймають ситуацію і пропонують: фінальна частина процесу – це має бути впровадження обов’язкового медичного страхування. Фінальна частина. А початок – це адекватна, збалансована законодавча база, підготовка людей до її впровадження, і тільки після цього старт системних заходів з функціонування нової системи.
В анонсі сьогоднішнього заходу є дуже цікавий посил – як суспільство сприймає намагання проводити реформи у сфері охорони здоров’я? Давайте будемо відвертими. Люди, які періодику читають, пам'ятають вислови, датовані 2009 чи навіть більш ранніми роками, коли керівник ВООЗ сказала про те, що реформи реальними і успішними можуть бути тільки тоді, коли ними опікується безпосередньо, кожного дня перша особа в державі. Це одна складова. Друга складова – суспільство. І тут я перепрошую шановне панство, але прошу зрозуміти мене правильно, тому що я говорю щиро, відверто і, очевидно, правдиво. Довіра суспільства до влади, яка здійснює реформи, – це ключова позиція. Є довіра до влади чи ні сьогодні? І якщо ні, чи реальні у такому випадку реформи?
При цьому життя продовжується, і працювати треба щодня. Люди хворіють, і їх треба лікувати. Тим не менше, ми зараз свідомі того, у яких обставинах ми перебуваємо, і закликаємо всіх до співпраці – і комітет ВР питань охорони здоров'я, і всіх партнерів, які можуть привнести в цей процес ідеї, зусилля. Тому що незалежно від того, в опозиції ми чи при владі, немає значення, процеси мають іти.
А 2015 рік недалеко. Відверто вам скажу: мрію, як і більшість із нас, про те, що у 2015 році ми сформуємо дієздатну команду, приймемо законодавство, і будуть реальні реформи. Ми приречені на успіх, у нас немає іншого виходу. Ми зобов’язані мобілізувати всі ресурси – інтелектуальні, фізичні, інші, щоб це відбулося.
Я не буду говорити зараз про деталі, зміст, функції лікаря загальної практики. Відверто скажу Вам, пане Надутий, що те, що зараз відбувається, мені не подобається, тому що у ньому немає економічної логіки. Посилалися на те, що Тетчер дала фондотримання лікарю загальної практики, і це було ключовим – не медичний компонент, а фінансовий, економічний, юридичний, організаційний. Тільки п’ятий компонент функцій лікаря загальної практики є медичний. А ми це ігноруємо.
Ми створюємо зараз центри ПМСД. Я нещодавно говорив з академіком Москаленком на цю тему. Він мені планшет у своєму кабінеті відкриває і показує: знизу треба починати, щоб ці центри були потрібні лікарям загальної практики як самостійним юридичним особам-фондотримачам як інструментарій для забезпечення їхньої діяльності. Знизу має бути ініціатива. Тут є протиріччя, але його можна залагодити. Важливо вчасно зреагувати на це і спрямувати зусилля у правильному напрямку.
А загалом те, що ми тут зібралися, – це ще один крок до подальшої консолідації зусиль на шляху реформи. Тому що сфера охорони здоров’я – це справді питання національної безпеки.
І коли я означив свою позицію щодо імунізації… Відверто кажучи, ми аналізуємо результати державних закупівель у 2012 році, і ми знаємо, звідки ноги ростуть. Допоки ми не викорінимо корупцію в системі охорони здоров’я, доти у нас не буде ефективного використання ресурсів. Це страшна хвороба! Як вона лікується? Все, що відбувається, має бути на поверхні, має бути зрозумілим, прийнятним та прозорим, щоб не було конфлікту інтересів. І у цьому контексті ЗМІ, які організовано працюють на забезпечення впровадження реформ, мають зіграти свою адекватну роль.
Костянтин Надутий: Що маємо констатувати? Реформа в Україні зрушила. Вона зрушила у пілотних регіонах – їх представники показали, що вже є позитиви. Чого ми очікуємо завтра? Реформа буде рухатись далі. На 2013 рік у нас є проект національного плану дій, який має найближчим часом бути затверджений.
Маю сказати, що проектом національного плану дій передбачено затвердження моделі. З 2010 року на сайті Президента є Програма економічних реформ, де чітко прописано, в принципі, модель організації медичної допомоги, на якій ґрунтується реформа. Але для того, щоб, дійсно, бути зрозумілішими для населення, для медичної корпорації, навіть для опонентів, у цьому році передбачено затвердження моделі, яка буде прописана більш публіцистично, можливо, і зрозумілою для кожного громадянина.
Що ми отримали завдяки реформі, про що сьогодні ніхто не сказав, але завдяки чому ми сьогодні тут зібралися? Реформа медичної допомоги дуже сильно підвищила цікавість до системи. Скажіть, будь ласка, ще 5-3 роки тому було стільки розмов у суспільстві про систему охорони здоров’я? А чи була система тоді гарною? Вона вже дуже давно не гарна, але про це мовчали.
А держава сьогодні пішла на дуже сміливий крок – зачепити цю дуже-дуже небезпечну тему. Ви знаєте, є така статистика: жоден вищий керівник не втримався на посаді після реформи системи охорони здоров’я.
Щодо ремарки про те, чи ми впевнені у реформі. МОЗ має зважувати кожен крок, тому що є відповідальність за життя людей. Кожен крок реформи має робитися тільки тоді, коли ми абсолютно впевнені і його правильності. Ми говоримо про те, що реформа має розповсюдитися на непілотні регіони, ми впевнені, що треба робити первинну ланку. Ми впевнені в тому, що нам необхідно робити екстрену допомогу, і знаємо як. І ми це робимо.
Я сказав про те, що увага ЗМІ, населення, всіх практично привернута до медреформи. Але коли ми бачили, щоб губернатори стільки говорили і брали участь у розгляді цих питань? Коли раніше на регіональному рівні виносилися ці питання, скільки разів? Віце-прем’єр Грищенко збирає щотижня, а то навіть і частіше збирає на телеконференції практично всю Україну, і кожен губернатор звітує про те, що він сьогодні, вчора, позавчора зробив у реформуванні галузі. Такого ніколи не було.
І дай Боже, щоби так було і в наступному році. Ми впевнені, що так буде. Бо і Адміністрація Президента стоїть непорушно на цьому, і МОЗ контролює, і уряд в особі першого віце-прем’єра опікується безпосередньо цими питаннями. Всі вони наполягають, щоби просувати реформу далі.
Владимир Застава: На этом мы завершаем нашу дискуссию. Спасибо всем учасникам. Так совпало, что в это время в Черкассах Президент Украины Виктор Янукович и министр здравоохранения Раиса Богатырева открывают областную больницу нового типа. Это хороший знак. Что ж, будем надеяться, что реформа принесет пользу каждому из нас, потому что мы все от этого зависим.