Що таке автоматичний моніторинг
Автоматичний моніторнг — це набір змінних алгоритмів в електронній системі, які перевіряють внесені медичними працівниками дані.
Рішення про запуск цього моніторингу — не зміна правил і не щось інноваційне. Воно дизайнувалося ще на старті трансформації системи з усвідомленням того, що стара логіка контролю не встигатиме за новою моделлю фінансування.
Але для запуску автоматичного моніторингу потрібна була достатня кількість даних у системі й інструментів.
У 2025 році автоматичний моніторинг дозволяє одночасно перевіряти відповідність надавачів медичних послуг вимогам договору з Національною службою здоров’я — за наявністю і медичних працівників, і обов’язкового медичного обладнання.
Йдеться не про вибірковий контроль у ручному режимі, а про суцільну перевірку всіх заявок, які медичні заклади подають під час контрактування з НСЗУ і підтверджують власним юридичним підписом.
Алгоритми дозволяють зіставляти задекларовані дані з фактичними даними, внесеними до Електронної системи охорони здоров’я (ЕСОЗ), без людського втручання — зокрема, через автоматичні верифікації з державними реєстрами.
У результаті з’являється можливість бачити не окремі порушення, а системні невідповідності, які за інших умов залишилися б поза увагою просто через масштаб системи.
Що показав уже автоматичний моніторинг у цифрах
За 2018–2024 роки перерахунки за результатами верифікації працевлаштування лікарів первинної медичної допомоги перевищили 310 млн грн (перевіряли, чи працює сімейний лікар / педіатр у конкретному медзакладі з людьми, як вказано в контракті. — LB.ua). У спеціалізованій медичній допомозі масштаби ще відчутніші: 1,2 млрд грн у 2023 році та 194 млн грн у 2024 році.
У 2025 році автоматичний моніторинг призвів і до розірвання договорів за окремими пакетами для 38 закладів, у яких кадрові невідповідності були системними.
Автоматичний моніторинг дає змогу працювати з електронними медичними записами — офіційною медичною документацією — у масштабах, недосяжних для ручного контролю. Йдеться про суцільний аналіз усіх записів, які формують у системі як до оплати звітів [від медзакладів, які послуги вони надали], так і після них.
У 2023 році алгоритми проаналізували понад 210 млн електронних медичних записів. За результатами автоматичних перевірок, майже 10 % записів не підлягали включенню до звітів про надані медичні послуги, відповідно і до оплати. Сума перерахунків тут близько 2,4 млрд грн.
У 2024 році обсяг аналізу зріс до понад 227 млн записів, а частка записів, які не відповідали умовам оплати, збільшилася до 13,8 %. За розрахунками, сума перерахунків у грошах сягнула близько 2,7 млрд грн.
У 2025 році автоматичний моніторинг розширили на хірургічну та стаціонарну допомоги. У вересні 2024 року Національна служба здоров’я листом попередила всіх надавачів медичних послуг про аналіз цих напрямків і звернула увагу на потребу повноти та якості формування електронних медичних записів — зокрема, щодо внесення додаткових діагнозів і всіх інтервенцій для належної фіксації пролікованих випадків.
Попри це, за результатами моніторингу виявлено кодування фіктивних або необґрунтовано складних хірургічних втручань, підбір інтервенцій під максимальний тариф для завищення вартості лікування, а також штучне дроблення пролікованих випадків.
В окремих випадках відчувалась допомога шаблонного способу оформлення медичних записів через допомогу медичних інформаційних систем, а в інших, на жаль, свідомі організовані маніпуляції з державними коштами.
Станом на 18 грудня сума перерахунків фактичної вартості наданих послуг за цими пакетами за 10 місяців 2025 року становила близько 3 млрд грн. Більшість випадків порушень сконцентровані в окремих медзакладах.
Україна тут не унікальна. Що показує досвід інших
Кожна країна, яка перейшла до моделі закупівлі медичних послуг замість утримання інфраструктури, і досі щоденно стикається з аналогічним досвідом. Йдеться насамперед про поведінку великої системи на зміну фінансових стимулів.
За оцінками Європейської мережі боротьби з шахрайством і корупцією, в охороні здоров’я від 1 % до 3 % витрат систем охорони здоров’я в окремих країнах Європи можуть бути пов’язані саме з фродом — тобто навмисними шахрайськими практиками в наданні й оплаті медичних послуг.
До прикладу, у Великій Британії NHS Counter Fraud Authority (на хвилиночку — цілий спеціалізований орган NHS з питань боротьби з шахрайством) у 2022–2024 роках розпочав перевірки низки приватних клінік, які виконували операції з катаракти за контрактами з NHS. Підставою стало різке зростання кількості втручань і витрат без відповідного клінічного обґрунтування (витрати NHS на катарактальні операції зросли з близько £439 млн до майже £880 млн на рік).
У фокусі перевірок — мінімальні показання до операцій, конвеєрні втручання та завищення складності процедур, що напряму впливало на тариф. Нічого не нагадує?
У Лісабоні, у Hospital de Santa Maria, правоохоронні органи Португалії розслідували справу про внесення до інформаційних систем хірургічних втручань, яких фактично не проводили або які кодували як значно складніші. Медичний працівник отримав через маніпуляції в системі близько €400 000 лише за 10 суботніх змін у 2024 році в межах державної програми скорочення черг.
За матеріалами слідства, сотні операцій були відображені в обліку без відповідної госпіталізації пацієнтів, із фальсифікацією медичної документації.
У 2015 році прокуратура Мілана розслідувала підозри в махінаціях з медичними виплатами на приблизно €28 млн у престижній лікарні Ospedale San Raffaele, одному з найбільших університетських медичних центрів Італії.
Слідство встановило, що близько 4 000 операцій були записані у звітах за допомогою фальсифікованих документів, у тому числі випадки, де хірурги фігурували одночасно в кількох операційних.
У Німеччині медичні каси і прокуратура регулярно розслідують справи про шахрайство з оплатою медичних послуг. Один з найтиповіших напрямів — фізіотерапія та домашня реабілітація.
У 2024 році перевірки виявляли ситуації, коли один терапевт надавав таку кількість процедур на день, яка фізично неможлива, коли сеанси існували лише на папері.
За даними самих кас, збитки від таких схем вимірюють 1,6 млн євро щороку, а значна частина справ доходить до кримінального переслідування. Теж таке чули?
Такого досвіду, на жаль, ще багато, і це звичайна щоденна робота моїх колег спільно з правоохоронними органами. Як і наша.
Автоматичний моніторинг — це відповідь системи на власний масштаб, але не єдиний інструмент для її ефективності (про інші напишу незабаром). Він дозволяє залишити кошти в медичній системі й оперативно спрямувати туди, де послуги були реальними або де пацієнти потребують додаткового фінансового захисту, як для лікування травм війни в хірургії.
У 2025 році НСЗУ саме завдяки результатам автоматичного моніторингу забезпечила справедливість у системі оплат — застосувала коефіцієнт збалансованості до фактично наданих послуг зі стаціонару й хірургії лише у грудні в розмірі 0,9, тоді як у 2024 році такий коефіцієнт застосовували з жовтня в розмірі 0,7. Простими словами — чесним і принциповим надавачам ми заплатили більше коштів за результат їхньої роботи.